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2012年度江蘇省普通內(nèi)科醫(yī)學(xué)副高級(jí)職稱考試資料—原發(fā)性醛固酮增多癥(三)

來源:本站原創(chuàng) 更新:2011-11-21 高級(jí)職稱考試論壇

2012年度江蘇省普通內(nèi)科醫(yī)學(xué)副高級(jí)職稱考試資料—原發(fā)性醛固酮增多癥(三)

第十四章  原發(fā)性醛固酮增多癥


【診斷與病因診斷】
高血壓及低血鉀的患者,血漿及尿醛固酮高,而血漿。腎素活性、血管緊張素Ⅱ降低,螺內(nèi)酯能糾正電解質(zhì)代謝紊亂并降低高血壓,則診斷可成立。須進(jìn)一步明確病因,主要鑒別醛固酮瘤及特發(fā)性原醛癥,也需考慮少見的病因。醛固酮瘤一般較特醛癥者為重,低血鉀、堿中毒更為明顯,血、尿醛固酮更高。
(一)動(dòng)態(tài)試驗(yàn)(主要用于鑒別醛固酮瘤與特醛癥)
上午直立位前后血漿醛固酮濃度變化:正常人在隔夜臥床,上午8時(shí)測(cè)血漿醛固酮,繼而保持臥位到中午12時(shí),血漿醛固酮濃度下降,和血漿ACTH、皮質(zhì)醇濃度的下降相一致;如取立位時(shí),則血漿醛固酮上升,這是由于站立后腎素-血管緊張素升高的作用超過ACTH的影響。特醛癥患者在上午8時(shí)至12時(shí)取立位時(shí)血漿醛固酮上升明顯,并超過正常人,主要由于患者站立后血漿腎素有輕度升高,加上此型對(duì)血管緊張素的敏感性增強(qiáng)所致;m.52667788.cn醛固酮瘤患者在此條件下,血漿醛固酮不上升,反而下降,這是因?yàn)榛颊吣I素-血管緊張素系統(tǒng)受抑制更重,立位后也不能升高,而血漿ACTH濃度下降的影響更為明顯。
(二)影像學(xué)檢查
可協(xié)助鑒別腎上腺腺瘤與增生,并可確定腺瘤的部位。腫瘤體積特大,直徑達(dá)5cm或更大者,提示腎上腺癌。
1.腎上腺B型超聲檢查  對(duì)直徑大于1.3cm以上的醛固酮瘤可顯示出來,小腺瘤則難以和特發(fā)性增生相鑒別。
2.腎上腺CT和MRI  高分辨率的CT可檢出小至直徑為5mm的腫瘤,但較小的腫瘤如果完全被正常組織所包圍時(shí),則檢出較為困難。醫(yī)學(xué)全在,線m.52667788.cn特醛癥在CT掃描時(shí)表現(xiàn)為正;螂p側(cè)彌漫性增大。MRI也可用于醛固酮瘤的定位診斷,有認(rèn)為MRI對(duì)醛固酮瘤檢出的敏感性較cT高,但特異性較CT低。
(三)腎上腺靜脈血激素測(cè)定
如上述方法皆不能確定病因,可作腎上腺靜脈導(dǎo)管術(shù)采雙側(cè)腎上腺靜脈血測(cè)定醛固酮/皮質(zhì)醇比值,此法有助于確定單側(cè)或雙側(cè)腎上腺醛固酮分泌過多。
【鑒別診斷】
對(duì)于有高血壓、低血鉀的患者,鑒別診斷至為重要,誤診將導(dǎo)致錯(cuò)誤的治療。需加以鑒別的疾病有以下數(shù)類。
(一)非醛固酮所致鹽皮質(zhì)激素過多綜合征
患者呈高血壓、低血鉀性堿中毒,腎素-血管緊張素系統(tǒng)受抑制,但血、尿醛固酮不高,反而降低。按病因可再分為2組:醫(yī)學(xué)全在線搜集整,理m.52667788.cn
1.真性鹽皮質(zhì)激素過多綜合征  患者因合成腎上腺皮質(zhì)激素酶系缺陷,導(dǎo)致產(chǎn)生大量具鹽皮質(zhì)激素活性的類固醇(去氧皮質(zhì)酮DOC)。應(yīng)采用糖皮質(zhì)激素補(bǔ)充治療。
(1)17-羥化酶缺陷:出現(xiàn)以下生化及臨床異常:①性激素(雄激素及雌激素)的合成受阻,于女性(核型為46,XX者)引起性幼稚癥,于男性(核型為46,XY者)引起假兩性畸形。②糖皮質(zhì)激素合成受阻,血、尿皮質(zhì)醇低,血17-羥孕酮低,血ACTH升高。m.52667788.cn③鹽皮質(zhì)激素合成途徑亢進(jìn),伴孕酮、DOC、皮質(zhì)酮升高,引起潴鈉、排鉀、高血壓、高血容量,抑制腎素-血管緊張素活性,導(dǎo)致醛固酮合成減少。
(2)11β-伊羥化酶缺陷:引起以下生化及I臨床癥狀:①血、尿皮質(zhì)醇低,ACTH高。②雄激素合成被興奮,男性呈不完全性性早熟,伴生殖器增大;女性出現(xiàn)不同程度男性化,呈假兩性畸形。③11β-羥化酶阻滯部位前的類固醇:DOC產(chǎn)生增多,造成鹽皮質(zhì)激素過多綜合征。


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