2012年度湖北省普通內科衛(wèi)生系列高級職稱專業(yè)實踐技能考試習題(二)
第二十章 伴瘤內分泌綜合征
【伴瘤高鈣血癥】
惡性腫瘤可通過3種機制引起高鈣血癥：①腫瘤異位產生甲狀旁腺激素相關蛋白（PTHrP)，此物正常時參與軟骨細胞及皮膚細胞的分化，其最初16個氨基酸中有8個與PTH同源，二者皆可與成骨細胞的PTH受體相作用而發(fā)揮生物學效應，加強破骨細胞分化、促進骨吸收及高鈣血癥。此型伴瘤高鈣血癥最多見。②骨化三醇[1，25-（OH)2D3]的產生增多：醫(yī)學,全 在線.提 供m.52667788.cn淋巴瘤組織可高表達1α-羥化酶，此酶可將血循環(huán)中已存在的活性維生素D3前體物25-（OH)D3轉化為骨化三醇而引起高鈣血癥，其他肉芽腫性病變，如結節(jié)病、鈹塵肺、結核或真菌感染也可通過這一機制引起高鈣血癥。醫(yī),學,全,在,線,提,供m.52667788.cn③骨轉移：為惡性腫瘤引起高鈣血癥的重要原因，以往歸因于局部溶骨作用，現知其亦與體液因子有關，如乳腺癌細胞在轉移部分可產生PTHrP，促進破骨細胞骨吸收，并釋放轉化生長因子β（TGF-β)，后者可進而刺激PTHrP的產生，加速溶骨進程。此外轉移至骨的癌細胞（如腎癌)以及骨內的骨髓瘤細胞可產生一些刺激骨吸收的細胞因子（如腫瘤壞死因子、IL-1、IL-6)而引起高鈣血癥。
無骨轉移而伴高鈣血癥的腫瘤最多見者為鱗狀細胞肺癌、腎腺癌，其次為乳腺癌、子宮頸鱗狀細胞癌、卵巢癌、胰腺腫瘤，較少見者為陰道癌、食管癌、結腸鱗狀細胞癌、前列腺癌、膀胱癌、肝癌。高鈣血癥程度較輕者，無明顯癥狀，常為腫瘤患者作系統性檢查時偶然發(fā)現。醫(yī),學,全,在,線,提,供m.52667788.cn重者出現厭食、惡心、嘔吐、便秘、腹脹、口渴、多尿、疲乏無力、心律失常、疲倦、嗜睡、抑郁、精神錯亂、昏迷，可被誤診為惡性腫瘤腦轉移。
治療主要爭取及早切除原發(fā)腫瘤，或用放療、化療。治療高鈣血癥應增加進水量，靜脈滴注生理鹽水。
血清鈣高于3.25mmol/L（13mg/dl)，有意識障礙或腎功能受損者應采用二膦酸鹽（如靜滴帕米膦酸鈉)、糖皮質激素、降鈣素，分別或聯合用藥。PTHrP介導的高鈣血癥用二膦酸鹽效果較佳，維生素D介導者糖皮質激素效果較好。醫(yī).學,全 在線提供m.52667788.cn
【異位ACTH綜合征】
惡性腫瘤中ACTH前體物鴉片-黑素-促皮質素原（POMC)的表達相對較為常見，但由于缺乏將ACTH從其前體阿片促皮質素原（POMC)中裂解出來的酶系，故引起臨床異位ACTH綜合征者較能表達POMC者為少。主要見于燕麥細胞支氣管肺癌（約占半數)和不同部位的類癌，另外有胰島癌、甲狀腺髓樣癌、嗜鉻細胞瘤、神經母細胞瘤、黑色素瘤等，肺腺癌、鱗狀細胞癌和肝癌也可引起。
本綜合征有兩種類型。醫(yī),,學全在.線提.供m.52667788.cn第一型主要為燕麥細胞肺癌，多見于男性，病情重，進展快。第二型主要是肺、胰、腸類癌，還有嗜鉻細胞瘤，病程較長，病情較輕。診斷及處理參閱“庫欣綜合征”章。
【異位抗利尿激素綜合征】
常見于肺癌，主要是燕麥細胞癌和未分化小細胞癌，鱗狀細胞癌、腺棘皮癌也可引起，較少見于胸腺癌、胰腺癌、膀胱癌、前列腺癌等。醫(yī)學,全 在線.提 供m.52667788.cn出現稀釋性低鈉血癥，輕度低鈉血癥時無明顯癥狀，當血鈉明顯下降時（<120mmol/L)，即出現肌力減退，腱反射消失，呈木僵狀態(tài)，或有抽搐發(fā)作，以至昏迷。需和惡性腫瘤的腦部轉移鑒別。治療包括原發(fā)腫瘤的治療和糾正低鈉血癥。
