四、案例分析題
17．孕產婦死亡個案評審
××縣××鎮(zhèn)×××孕產婦死亡調查報告
一般資料：
姓名：×××，年齡：35歲，婚姻：已婚，文化程度：初中，民族：漢族。住址：××省××市××縣×村；家庭人均年收入：1000元。
末次月經：××××年1月1日，分娩時間：××××年10月8日17時。死亡時間：××××年10月8日19時，死亡地點：縣醫(yī)院。
既往體健；月經規(guī)則5天／30天；孕2產2，10年前分娩一女孩，健在；
本次妊娠分娩情況：
末次月經××××年1月1日，預產期××××年10月8日。孕期身體狀況好，做過2次產前檢查(未見資料)。
××××年10月8日8：00時，因停經40周，不規(guī)則腹脹3小時入××縣人民醫(yī)院待產。入院體查：心肺無異常發(fā)現，腹隆如足月妊娠大小，宮縮20s／6～7min，骨盆外測量正常，胎方位LOA。肛查：宮口開大1cm，s-1。胎兒估重3200g。入院5h后，宮縮20s/5～6min，肛查情況同前。13：00點開始予以催產素2．5u加入500m性理鹽水內靜滴，6滴／min開始，3小時后宮口開全停滴催產素。1小時后胎兒自然娩出，Apgar評分10分。5min后胎盤自然娩出，完整。當時子宮收縮好，出血少。醫(yī)學全在線,搜集整,理
m.52667788.cn15min后陰道出血開始增多，立即查宮頸、陰道無裂傷，子宮收縮不良，血壓：90／60mmhg，立即開放靜脈緊急輸液，大劑量使用宮縮劑(縮宮素60單位、米索200ug)、按摩子宮等仍出血不止。半小時出血達1000ml，且血液不凝。查：出、凝血時間均延長，
凝血酶原時間亦明顯延長，纖維蛋白原<1g/L，
魚精蛋白副凝時間陽性，其注射孔及皮下均有出血或淤血。立即交叉合血，糾酸、注射地塞米松10mg、
多巴胺20mg升壓等處理無效果。于產后2小時呼吸心跳停止。
請按孕產婦死亡評審的要求，對本例死亡進行個案評審(包括：死亡原因及依據、影響死亡的因素、評審結論、建議)。
正確答案:
答案要點
1．死亡原因：遲發(fā)性
羊水栓塞依據：(1)產后發(fā)生原因不明的產后大出血：產后15分鐘發(fā)生出血，半小時出血達1000ml，用宮縮劑、按摩子宮無效；(2)短時間發(fā)生凝血功能障礙：血液不凝及注射孔及皮下均有出血或郁血；出凝血時間延長、凝血酶原時間亦明顯延長，纖維蛋白原<1g/L，魚精蛋白副凝時間陽性；(3)無其他常見的產科出血原因：胎兒娩出后子宮收縮好、出血少；胎盤5分鐘自娩且完整，檢查產道無裂傷；既往無血液系統(tǒng)及肝臟疾病史；本次妊娠無嚴重并發(fā)癥發(fā)生；(4)有羊水栓塞的誘因：有用催產素史，而且病人的宮口從1cm到胎兒娩出僅用4小時，說明宮縮強；本產婦系高齡經產婦。
2．影響死亡的因素
縣級醫(yī)院醫(yī)務人員知識技能問題是主要問題：(1)人為干涉產程是導致羊水栓塞的主要誘因：使用宮縮劑導致宮縮過強、產程過快(一產程僅3小時)；醫(yī)學全在線,搜集整,理
m.52667788.cn(2)診斷延誤：因對遲發(fā)性羊水栓塞的認識不足至死未診斷羊水栓塞；(3)處理延誤：①未及時補充凝血物質：冰凍血漿、血小板懸液和纖維蛋白原制劑，以盡快提高血中凝血因子，贏得搶救時間；②抗
休克不力：未早期給與大劑量糖皮質激素抗過敏；補液量不足，輸血時間過晚；③未及時果斷切除子宮；④羊水栓塞發(fā)生后大劑量使用宮縮劑有可能加重病情；(4)未及時轉診或請求上級會診協同搶救。
3．評審結果：可避免死亡
4．建議：(1)建議衛(wèi)生行政部門出臺產科管理相關規(guī)定：增強醫(yī)務人員法律意識，規(guī)范產科管理和技術操作規(guī)程，嚴格宮縮劑的應用；醫(yī)學全在線搜集整,理
m.52667788.cn(2)加強醫(yī)務人員的知識技能培訓：要牢固掌握處理正常產程的知識技能，提高對羊水栓塞的認識和處理能力；要求產房、手術室常備產科危急重癥搶救包。(3)加強縣云產婦急救中心建設：建立全纖維中孕產婦急救領導小組和技術搶救小組，制定各種危重孕產婦急救預案，組織多學科人員參與搶救，建立危重孕產婦急救綠色通道。(4)落實孕產婦死亡責任追究制。
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