病理學(xué)部分（6版教材 P248—263）

      （二）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

    類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis）是以多發(fā)性和對(duì)稱性增生性滑膜炎為主要表現(xiàn)的慢性全身性自身免疫性疾病。由于炎癥的加劇和緩解反復(fù)交替進(jìn)行，引起關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)囊的破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形。本病發(fā)病年齡多在25一55歲之間，也可見于兒童。女性發(fā)病率比男性高3一5倍。絕大多數(shù)患者血漿中有類風(fēng)濕因子（rheumatoid factor，RF）及其兔疫復(fù)合物存在。

    1．病理變化

    （1）關(guān)節(jié)病變
    最常發(fā)生病變的關(guān)節(jié)是手、足小關(guān)節(jié)，其次肘、腕、膝、踩、髓及脊椎等也可被累及，多為多發(fā)性及對(duì)稱性。組織學(xué)上，受累關(guān)節(jié)表現(xiàn)為慢性滑膜炎：①滑膜細(xì)胞增生肥大，呈多層，有時(shí)可形成絨毛狀突起；②滑膜下結(jié)締組織多量淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和漿細(xì)胞
浸潤，常形成淋巴濾泡；③血管新生明顯，其內(nèi)皮細(xì)胞可表達(dá)高水平粘附分子；④處于高度血管化、炎細(xì)胞浸潤、增生狀態(tài)的滑膜覆蓋于關(guān)節(jié)軟骨表面形成血管黯（pannus）。隨著血管翳逐漸向心性伸展和覆蓋整個(gè)關(guān)節(jié)軟骨表面，關(guān)節(jié)軟骨嚴(yán)重破壞，最終血管黯充滿關(guān)節(jié)腔，發(fā)生 纖維化和鈣化引起永久性關(guān)節(jié)強(qiáng)直。
    （2）關(guān)節(jié)以外的病變
    由于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種全身性疾病，因此多種器官組織可被累及。類風(fēng)濕小結(jié)（rheumatoid nodule)主要發(fā)生于皮膚，其次為肺、脾、心包、大動(dòng)脈和心瓣膜，具有一定特征性。鏡卜，小結(jié)中央為大片纖維素樣壞死，周圍有細(xì)胞核呈柵狀或放射狀
排列的上皮樣細(xì)胞，在外圍為肉芽組織。有I/4患者可出現(xiàn)類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)。動(dòng)脈可發(fā)生急性壞死性動(dòng)脈炎。累及漿膜可導(dǎo)致胸膜炎或心包炎。

     2．病因和發(fā)病機(jī)制

    本病的病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與遺傳因素、免疫因素及感染因素有關(guān)。研究結(jié)果表明，滑膜病變中浸潤的淋巴細(xì)胞大部分是活化的CD4+T工，細(xì)胞。而CD4+TH細(xì)胞可分泌多種細(xì)胞因子和生長因子，從而激活其他免疫細(xì)胞（B細(xì)胞，其他T細(xì)胞）和巨噬細(xì)胞，后者可分泌一些炎癥介質(zhì)和組織降解因子。此外，IL-1和TGF-p可引起滑膜細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增殖，刺激滑膜細(xì)胞和軟骨細(xì)胞分泌蛋白水解酶和基質(zhì)降解酶，導(dǎo)致滑膜和關(guān)節(jié)軟骨的破壞。
    雖然細(xì)胞免疫在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中發(fā)揮主要作用，但有許多證據(jù)表明體液兔疫也參與其病變的發(fā)生。近80%患者存在IgG分子Fc片段的自身抗體，即類風(fēng)濕因戶，其可存在于血清或滑膜液中。血清中RF最主要的成分是IgM,亦有IgG. IgA和IgE等。RF的出現(xiàn)及滴度高低與疾病的嚴(yán)重程度一致，因而可作為臨床診斷及預(yù)后判斷的重要指標(biāo)。血循環(huán)中的RF在本病發(fā)生中的意義尚不確定，但存在于關(guān)節(jié)的RF被認(rèn)為是導(dǎo)致炎癥反應(yīng)的原因。滑膜液中IgG型RF（IgG一抗IgG）可形成免疫復(fù)合物，固定并激活補(bǔ)體，吸引中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞游出，通過m型變態(tài)反應(yīng)引起組織損傷。導(dǎo)致T細(xì)胞激活或RF形成的原因尚不清楚，推測(cè)的感染因子包括EB病毒、支原體、小DNA病毒和分枝桿菌等，但尚無確切研究結(jié)果證實(shí)。

    （三）口眼干燥綜合征

    口眼干燥綜合征(Sjogren's syndrome）臨床上表現(xiàn)為眼干、口干等特征，乃唾液腺、淚腺受免疫損傷所致。本病可單獨(dú)存在，也可與其他自身免疫病同時(shí)存在，后者最常見的是類風(fēng) 濕性關(guān)節(jié)炎、SLE等。
    1、病理變化
    病變主要累及唾液腺和淚腺，其他外分泌腺包括鼻、咽、喉、氣管、支氣管及陰道腺體也可受累。受累腺體主要表現(xiàn)為大量淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤，有時(shí)一可形成淋巴小結(jié)并有生發(fā)中心形成，伴腺體結(jié)構(gòu)破壞。淚腺結(jié)構(gòu)破壞可導(dǎo)致角膜上皮千燥、炎癥及潰瘍形成（干
燥性角膜結(jié)膜炎）。唾液腺的破壞可引起日腔粘膜干裂及潰瘍形成。呼吸道受累可導(dǎo)致相應(yīng)的鼻炎、喉炎、支氣管炎和肺炎。近25％患者（尤其是抗SS-A抗體陽性的患者）可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、腎和肌肉�！�腎臟病變主要表現(xiàn)為間質(zhì)性腎炎伴腎小管運(yùn)輸障礙，與SLE不同，極少發(fā)生腎小球’腎炎。
    2、發(fā)病機(jī)制
     本病發(fā)病機(jī)制不明。研究結(jié)果提示，口眼干燥綜合征是以腺管上皮為靶器官的自身免疫性疾病。高Y一球蛋白血癥和抗核抗體及RF的存在表明B細(xì)胞功能過度，其原因 可能是TH細(xì)胞的作用。近年來發(fā)現(xiàn)兩種特征性抗核糖核蛋白成分的自身抗體，分別命名為抗
SS-A和抗SS-B，對(duì)本病的診斷有參考價(jià)值。原發(fā)患者HLA-DR3出現(xiàn)頻率增加，而伴有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者與HLA-DR4相關(guān)，提示原發(fā)及繼發(fā)性干燥綜合征的發(fā)病機(jī)制不同。

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