一、創(chuàng)傷愈合的基本過程
最輕度的創(chuàng)傷僅限于皮膚表皮層,稍重者有皮膚和皮下組織斷裂,并出現(xiàn)傷口;嚴重的創(chuàng)傷可有肌肉、肌腱、神經(jīng)的斷裂及骨折。下述有傷口的創(chuàng)傷愈合的基本過程。
1.傷口的早期變化傷口局部有不同程度的組織壞死和血管斷裂出血,數(shù)小時內(nèi)便出現(xiàn)炎癥反應,表現(xiàn)為充血、漿液滲出及白細胞游擊,故局部紅腫。白細胞以中性粒細胞為主,3天后轉(zhuǎn)為以巨噬細胞為主。傷口中的血液和滲出液中的纖維蛋白原很快凝固形成凝塊,有的凝塊表面干燥形成痂皮,凝塊及痂皮起著保護傷口的作用。
2.傷口收縮 2~3天后傷口邊緣的整層皮膚及皮下組織向中心移動,于是傷口迅速縮小,直到14天左右停止。傷口收縮的意義在于縮小創(chuàng)面。實驗證明,傷口甚至可縮小80%,不過在各種具體情況下傷口縮小的程度因動物種類、傷口部位、傷口大小及形狀而不同。傷口收縮是傷口邊緣新生的肌纖維母細胞的牽拉作用引起的,而與膠原無關。因為傷口收縮的時間正好是肌纖維母細胞增生的時間。5-HT、血管緊張素及去甲腎上腺素能促進傷口收縮,糖皮質(zhì)激素及平滑肌拮抗藥則能抑制傷口收縮。抑制膠原形成則對傷口收縮沒有影響,植皮可使傷口收縮停止。
3.肉芽組織增生和瘢痕形成 大約從第3天開始從傷口底部及邊緣長出肉芽組織,填平傷口。毛細血管大約以每日延長0.1~0.6mm的速度增長,其方向大都垂直于創(chuàng)面,并呈袢狀彎曲。肉芽組織中沒有神經(jīng),故無感覺。第5~6天起纖維母細胞產(chǎn)生膠原纖維,其后一周膠原纖維形成甚為活躍,以后逐漸緩慢下來。隨著膠原纖維越來越多,出現(xiàn)瘢痕形成過程,大約在傷后一個月瘢痕完全形成?赡苡捎诰植繌埩Φ淖饔茫:壑械哪z原纖維最終與皮膚表面平行。
瘢痕可使創(chuàng)緣比較牢固地結(jié)合。傷口局部抗拉力的強度于傷后不久就開始增加,在第3~5周抗拉力強度增加迅速,然后緩慢下來,至3個月左右抗拉力強度達到頂點不再增加。但這時仍然只達到正常皮膚強度的70%~80%。傷口抗拉力的強度可能主要由膠原纖維的量及其排列狀態(tài)決定,此外,還與一些其它組織成分有關。腹壁切口愈合后,如果瘢痕形成薄弱,抗拉強度較低,加之瘢痕組織本身缺乏彈性,故腹腔內(nèi)壓的作用有時可使愈合口逐漸向外膨出,形成腹壁疝。類似情況還見于心肌及動脈壁較大的瘢痕處,可形成室壁瘤及動脈瘤。
表皮及其它組織再生 創(chuàng)傷發(fā)生24小時以內(nèi),傷口邊緣的表皮基底增生,并在凝塊下面向傷口中心移動,形成單層上皮,覆蓋于肉芽組織的表面,當這些細胞彼此相遇時,則停止前進,并增生、分化成為鱗狀上皮。健康的肉芽組織對表皮再生十分重要,因為它可提供上皮再生所需的營養(yǎng)及生長因子,如果肉芽組織長時間不能將傷口填平,并形成瘢痕,則上皮再生將延緩;在另一種情況下,由于異物及感染等刺激而過度生長的肉芽組織(exuberant granulation),高出于皮膚表面,也會阻止表皮再生,因此臨床常需將其切除。若傷口過大(一般認為直徑超過20cm時),則再生表皮很難將傷口完全覆蓋,往往需要植皮。
皮膚附屬器(毛囊、汗腺及皮脂腺)如遭完全破壞,則不能完全再生,而出現(xiàn)瘢痕修復。肌腱斷裂后,初期也是瘢痕修復,但隨著功能鍛煉而不斷改建,膠原纖維可按原來肌腱纖維方向排列,達到完全再生。
二、創(chuàng)傷愈合的類型
根據(jù)損傷程度及有無感染,創(chuàng)傷愈合可分為以下三種類型。
1.一般愈合(healing by first intention)見于組織缺損少、創(chuàng)緣整齊、無感染、經(jīng)粘合或縫合后創(chuàng)面對合嚴密的傷口,例如手術切口。這種傷口中只有少量血凝塊,炎癥反應輕微,表皮再生在24~48小時內(nèi)便可將傷口覆蓋。肉芽組織在第三天就可從傷口邊緣長出并很快將傷口填滿,5~6天膠原纖維形成(此時可以拆線),約2~3周完全愈合,留下一條線狀瘢痕。一期愈合的時間短,形成瘢痕少(圖2-5)。
1.創(chuàng)緣整齊,組織破壞少
2.經(jīng)縫合,創(chuàng)緣對合,炎癥反應輕
3.表皮再生,少量肉芽組織從傷口緣長入
4.愈合后少量疤痕形成
圖2-5 創(chuàng)傷一期愈合模式圖
2.二期愈合(healing by second intention) 見于組織缺損較大、創(chuàng)緣不整、哆開、無法整齊對合,或伴有感染的傷口。這種傷口的愈合與一期愈合有以下不同:①由于壞死組織多,或由于感染,繼續(xù)引起局部組織變性、壞死,炎癥反應明顯。只有等到感染被控制,壞死組織被清除以后,再生才能開始。②傷口大,傷口收縮明顯,從傷口底部及邊緣長出多量的肉芽組織將傷口填平。③愈合的時間較長,形成的瘢痕較大(圖2-6)。
1.創(chuàng)口大,創(chuàng)緣不整,組織破壞多
2.傷口收縮,炎癥反應重
3.肉芽組織從傷口底部及邊緣將傷口填平,然后表皮再生
4.愈合后形成疤痕大
圖2-6 創(chuàng)傷二期愈合模式圖
3.痂下愈合(healing under scab) 傷口表面的血液、滲出液及壞死物質(zhì)干燥后形成黑褐色硬痂,在痂下進行上述愈合過程。待上皮再生完成后,痂皮即脫落。痂下愈合所需時間通常較無痂者長,因此時的表皮再生必須首先將痂皮溶解,然后才能向前生長。痂皮由于干燥不利于細菌生長,故對傷口有一定的保護作用。但如果痂下滲出物較多,尤其是已有細菌感染時,痂皮反而成了滲出物引流排出的障礙,使感染加重,不利于愈合。