二、心律失常的概念與分類
正常心臟的沖動起源于竇房結(jié)、按一定的頻率和節(jié)奏發(fā)出沖動、并按一定的傳導(dǎo)速度和順序下到心房、房室交界區(qū)、房室束、浦氏纖維、最后至心室肌而使之除極。當(dāng)沖動的起源和頻率、傳遞順序及速度中任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生異常，均可稱為心律失常（arrhythmia)。心律失�？蓺w納為兩大類：
�。ㄒ�)激動起源異常
1.竇性心律失常：①竇性心動過速；②竇性心動過緩；③竇性心律不齊。
2.異位心律：
�。�1)被動性：房性、交界性、室性逸搏及自搏心律
�。�2)自動性：期前收縮、陣發(fā)性及非陣發(fā)性心動過速、心房撲動與顫動、心室撲動與顫動。
�。ǘ�)激動傳導(dǎo)異常
1.心臟傳導(dǎo)阻滯：竇房傳導(dǎo)阻滯、房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯。
2.房室間附加途徑的傳導(dǎo)：預(yù)激綜合征。
3.折返心律：陣發(fā)性心動過速。
有時，自律性異常與傳導(dǎo)異常并存引起心律失常，如并行心律。
三、常見心律失常的心電圖
�。ㄒ�)竇性心律與竇性心律失常：竇房結(jié)是心臟正常的起搏點(diǎn)，凡起源于竇房結(jié)的心律稱為竇性心律。
1.正常竇性心律：①PⅡ、avF直立、PavR倒置；②P波規(guī)則出現(xiàn)，頻率60～100次/min；③P-P間隔之差小于0.12s；④P-r間期≥0.12s。凡具備①、②條可確定為竇性心律。（圖14-8-4)。
圖14-8-4 正常竇性心律
2.竇性心動過速
�。�1)竇性心律成人心率>100次/min。一般不超過160次/min。
（2)竇性心律嬰兒心律>150次/min，兒童心率>120次/min。
竇性心動過速可發(fā)生在政黨人運(yùn)動或情緒激動、過量的煙、酒、濃茶及咖啡均可引起竇性心動過速。病理情況見于發(fā)熱、貧血、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、休克、心力衰竭、心肌炎、或應(yīng)用腎上腺素、阿托品、硝酸甘油等藥物后。
竇性心動過速往往ST段降低，T波平坦可能是由于交感神經(jīng)過度興奮，也可能心動過速產(chǎn)生相對性心肌供血不足所致。圖14-8-5。
圖14-8-5 竇性心動過速
3.竇性心動過速
竇性心律而心率<60次/min（成人)、一般不低于40次/min，常與竇性心律不齊同時存在在。
竇性心動過緩是由于迷走神經(jīng)興奮性增高或竇房結(jié)受抑制所致。常見于運(yùn)動員、老人、低溫麻醉、梗阻性黃疸、顱內(nèi)壓增高、垂體或甲狀腺功能低下、洋地黃過量及應(yīng)用β－受體阻滯劑等。
14-8-6 竇性心動過緩及竇性心律不齊
4.竇性心律不齊
竇性心律而P-R間隔之差>0.12s。常與呼吸周期有關(guān)，吸氣時稍快、呼氣對稍慢。多見于青少年、感染后恢復(fù)期及植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定的人。一般無重要臨床意義。圖14-8-6。
5.竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯
竇房結(jié)在一段時間內(nèi)不能產(chǎn)生沖動，而使心房或整個心臟暫�；顒�，稱為竇性停搏。心電圖上在一段較正常P-R間隔顯著延長的時間內(nèi)P-QRS-T波、停搏間歇時間一般大于2秒并與正常的P-R間距不成倍數(shù)關(guān)系，在長間歇后一般易出現(xiàn)交界性或室性逸搏。
圖14-8-7 竇性停搏及交界性逸搏
竇房結(jié)本身發(fā)放沖動的功能正常，但在竇房結(jié)的周圍和心房肌之間發(fā)生傳導(dǎo)障礙，稱為竇房傳導(dǎo)阻滯。心電圖不能直接記錄出竇房結(jié)沖動的波形，只能根據(jù)心房激動（P波)間接推測竇房結(jié)的活動，所以一度竇房阻滯（竇房傳導(dǎo)時間延長)用心電圖無法作出診斷；當(dāng)三度竇房阻滯（竇房結(jié)沖動全部不能傳入心房)時，心電圖不出現(xiàn)P波，與竇性停搏不能區(qū)別。只有二度竇房阻滯在心電圖上可識別。二度竇房傳導(dǎo)阻滯可分為Ⅰ型及Ⅱ型。Ⅰ型是竇房傳導(dǎo)時間逐漸延長，直至脫漏一次心房激動，心電圖表可為P-R間距逐漸縮短，最后發(fā)生一次漏搏，無P-QRS-T波群，含有脫漏的長P-P時距小于任何兩個短P-P時距之和，如此周而復(fù)始。Ⅱ型竇房傳導(dǎo)阻滯的心電圖表現(xiàn)在規(guī)則的P-P時距中突然出現(xiàn)一長間歇，其間無P-QRS-T波群，長的P-P時距為短的P-P時距的整倍數(shù)。圖14-8-8。此點(diǎn)可區(qū)別于竇性停搏。
圖14-8-8 3:2的Ⅱ度竇房傳導(dǎo)阻滯
暫時的竇性停搏和竇房阻滯見于迷走神經(jīng)興奮性增高或洋地黃過量，常可用阿托品消除；持久存在時多為竇房結(jié)功能衰退的表現(xiàn)。
