高泌乳素血癥

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　　高泌乳素血癥（Hyperpro-lactinemia,HPRL)，系指由內(nèi)外環(huán)境因素引起的，以PRL升高（≥25ng/ml)、閉經(jīng)、溢乳、無排卵和不孕為特征的綜合征。近20幾年來，關(guān)于PRL的生理生化研究取得巨大的進(jìn)展，而PRL放免測定、顱腦CT和MRI診斷技術(shù)的進(jìn)步，提高了HPRL的診斷水平，其發(fā)生率也有增高趨勢。同時抗催乳素藥物溴隱亭（Bromocriptine,Parlodel)的問世和經(jīng)蝶顯微手術(shù)的開展使HPRL的診治出現(xiàn)了新局面。

【診斷】　返回

　　一、病史

　　重點了解月經(jīng)史、婚育史、閉經(jīng)和溢乳出現(xiàn)的始因、誘因、全身疾病及引起HPRL相關(guān)藥物治療史。

　　二、查體

　　全身查體。注意有無肢端肥大、粘液性水腫等癥象。婦科檢查了解性器和性征有無萎縮和器質(zhì)性病變。乳房檢查注意大小、形態(tài)、有無腫塊、炎癥溢乳（雙手輕擠壓乳房)。溢出物性狀和數(shù)量。

　　三、內(nèi)分泌功能檢查

　�。ㄒ�)垂體功能：FSH、LH降低，LH/FSH比值升高。PRL升高≥25ng/ml。一般認(rèn)為<100ng/ml多為功能性�！�100mg/ml應(yīng)注意排除PRL腺瘤。腫瘤越大PRL越高。如腫瘤直徑d≤5mm，PRL為171±38ng/ml；d=5～10mm 206±29ng/ml；≥10mm485±158ng/ml。巨大腺瘤出血壞死時PRL可不升高。

　　需指出：目前臨床所用PRL放射藥箱僅測定小分子PRL（MW25000)，而不能測定大/大大分子（MW5～100000)PRL，故某些臨床癥狀明顯而PRL正常者，不能排除所謂隱匿型高泌乳素血癥（occult hyperprolactinemia)，即大/大大分子高催乳素血癥。

　�。ǘ�)卵巢功能檢查：E₂、P降低、T升高。

　�。ㄈ�)甲狀腺功能檢查：HPRL合并甲低時TSH升高、T₃、T₄、PBI降低。

　　（四)腎上腺功能檢查：HPEL合并柯興氏癥和男性化癥候時，T、△⁴dione、DHT、DHEA、17KS升高、血漿皮質(zhì)醇升高。

　�。ㄎ�)胰腺功能檢查：HPRL合并糖尿病、肢端肥大癥時，應(yīng)測定胰島素、血糖、胰高血糖素和糖耐量試驗。

　　四、泌乳素功能試驗

　�。ㄒ�)泌乳素興奮試驗

　　1.促甲狀腺素釋放激素試驗（TRHtest)：正常婦女1次靜注TRH100～400μg，15～30分鐘PRL較注藥前升高5～10倍、TSH升高2倍。垂體腫瘤時不升高。

　　2.氯丙嗪試驗（Chlorpromazine test)：氯丙嗪經(jīng)受體機轉(zhuǎn)，阻抑去甲腎上腺素吸收和轉(zhuǎn)化多巴胺功能，促進(jìn)PRL分泌。正常婦女肌注25～50mg后60～90分鐘血PRL較注藥前升高1～2倍，持續(xù)3小時。垂體腫瘤時不升高。

　　3.滅吐靈試驗（Metoclopramide test)：該藥物為多巴胺受體拮抗劑促進(jìn)PRL合成和釋放。正常婦女靜注10mg后30～60分鐘，PRL較注藥前升高3倍以上。垂體腫瘤時不升高。

　�。ǘ�)泌乳素抑制試驗

　　1.左旋多巴試驗（L-Dopa test)：該藥為多巴胺前體物，經(jīng)脫羥酶作用生成DA而抑制PRL分泌。正常婦女口服500mg后2～3小時PRL明顯降低。垂體腫瘤時不降低。

　　2.溴隱亭試驗（Bromocriptine test)：該藥為多巴胺受體激動劑、強力抑制PRL合成和釋放。正常婦女口服2.5～5.0mm后2～4小時PRL降低≥50％，持續(xù)20～30小時。功能性HPRL和PRL腺瘤時下降明顯，而GH、ACTH下降幅度低于前兩者。

【治療措施】　返回

　　一、對因和原發(fā)病治療

　　如祛除不良精神刺激，停用致HPRL藥物，積極治療原發(fā)性疾病如垂體腫瘤、甲狀腺功能低下、柯興癥等。

　　二、抗泌乳素-溴隱亭療法

　　溴隱亭是一種半合成麥角堿衍生物，為多巴胺受體激動劑、可經(jīng)受體機轉(zhuǎn)，促進(jìn)PRL-IH合成和分泌，抑制PRL合成和釋放，并直接作用于垂體腫瘤和PRL細(xì)胞遏制腫瘤生長和阻抑PRL、GH、TSH和ACTH分泌。

　　溴隱亭療法適用于各種類型HPRL，也是垂體腺瘤（微/巨腺瘤)首選療法，尤以年輕不孕期盼生育者為然。劑量2.5～7.5mg/d，口服。其他抗泌乳素藥物包括：左旋多巴（Levo-Dopa)、八氫苯并喹啉（CV205-502)、維生素B₆等。詳見內(nèi)分泌治療章抗泌乳素節(jié)。

　　三、促排卵治療

　　適用于HPRL、無排卵性不孕、單純溴隱亭治療不能成功排卵和妊娠者。即采用以溴隱亭為主，配伍其他促排卵藥物的綜合療法：①溴隱亭-CC-hCG；②溴隱亭-hMG-hCG；③GnRH。脈沖療法-溴隱亭等。綜合療法可以節(jié)省抗泌乳素，縮短治療周期并提高排卵率和妊娠率。

　　四、手術(shù)療法

　　適合于巨腺瘤出現(xiàn)壓迫癥狀者，以及腫瘤抗藥、溴隱亭治療無效和嫌染細(xì)胞瘤多種垂體激素分泌者。

　　現(xiàn)行的經(jīng)蝶顯微手術(shù)（trans-sphenoidal microsurgery)、安全、方便、易行，療效類似于溴隱亭療法。手術(shù)前后配伍用溴隱亭可提高療效。手術(shù)缺點是：垂體腫瘤無明顯包膜、邊界不清者，手術(shù)不易徹底或損傷，致成腦脊液鼻腔瘺，繼發(fā)垂體功能減退。

　　五、放射治療

　　適用于HP系統(tǒng)非功能性腫瘤，以及藥物和手術(shù)治療無效者。照射方法包括：深部X線、⁶⁰Co、α粒子和質(zhì)子射線。同位素⁹⁰釔、¹⁹⁸金垂體植入等。

【病因?qū)W】　返回

　　正常PRL脈沖性釋放及其晝夜節(jié)律對乳腺發(fā)育、泌乳和卵巢功能起重要調(diào)節(jié)作用。PRL分泌受下丘腦PRL-RH和PRL-IH雙重調(diào)節(jié)，而在正常排卵月經(jīng)周期中PRL始終處于CNS下丘腦多巴胺能神經(jīng)介質(zhì)和PRL-IH張力性抑制性調(diào)節(jié)下，一旦這種調(diào)節(jié)失衡即引起的HPPL。HPRL可為生理性和病理性因素所引起。

　　一、生理性高催乳素血癥

　�。ㄒ�)夜間和睡眠（2～6Am)。

　�。ǘ�)晚卵期和黃體期。

　�。ㄈ�)妊娠期：較非孕期升高≥10倍。

　　（四)哺乳期：受按摩、乳頭吸吮引起急性、短期或持續(xù)性分泌增多。

　　（五)產(chǎn)褥期：3～4周。

　　（六)低血糖。

　�。ㄆ�)運動和應(yīng)激刺激。

　�。ò�)性交：在性高潮時明顯升高。

　�。ň�)胎兒和新生兒（≥28孕周～產(chǎn)后2～3周)。

　　二、病理性高催乳素血癥

　�。ㄒ�)下丘腦-垂體病變

　　1.腫瘤：

　　非功能性——顱咽管瘤、肉瘤樣�。╯arcoid)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞瘤。

　　功能性——PRL 腺瘤46％；GH腺瘤22～31％。PRL-GH腺瘤5～7％；ACTH腺瘤&Nelson's syndrome4～15％。多功能腺瘤10％；未分化瘤19～27％。

　　2.炎癥：顱底腦膜炎、結(jié)核、梅毒、放線菌病。

　　3.破壞：損傷、手術(shù)、動一靜脈畸形、肉芽腫�。℉and-Schüller-Christian's syndrome)。

　　4.空泡蝶鞍綜合征。

　　5.垂體柄病變、損傷或腫瘤壓迫。

　　6.精神創(chuàng)傷和應(yīng)激。

　　7.帕金森病。

　�。ǘ�)原發(fā)性和/或繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥。

　　1.假性甲狀旁腺功能減退（Pseudo-parathyroidism)。

　　2.橋本甲狀腺炎（Hashimoto's thyroiditis)。

　　（三)異位PRL分泌綜合征：未分化支氣管肺癌、腎上腺癌、胚胎癌。

　�。ㄋ�)腎上腺及腎病：阿狄森氏病、慢性腎功衰竭。

　�。ㄎ�)多囊卵巢綜合征。

　�。�六)肝硬化。

　　（七)婦產(chǎn)科手術(shù)：人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、死胎、子宮切除術(shù)、輸卵管結(jié)扎術(shù)、卵巢切除術(shù)。

　　（八)局部刺激：乳頭炎、皸裂、胸壁外傷、帶狀皰疹、結(jié)核、手術(shù)。

　　（九)醫(yī)源-藥物性因素：

　　1.胰島素低血糖。

　　2.性激素（雌-孕激素避孕藥)。

　　3.合成TSH-RH。

　　4.麻醉藥：嗎啡、美沙酮、蛋氨酸腦啡肽。

　　5.多巴胺受體阻斷劑：Phenothiazones、Haloperidol、Metoclprimide、Domperidone、Pimozide、Sulpiride。

　　6.多巴胺重吸收阻斷劑：Nomifensine。

　　7.CNS多巴胺降解劑：Reserpine、amethyl-Dopa。

　　8.多巴胺轉(zhuǎn)化抑制劑：阿肽。

　　9.單胺氧化酶抑制劑。

　　10.二苯氮類衍生物：二苯噁唑氮類、氨甲酰氮、因忽頓、丙咪嗪（Imipramine)、阿密替林（Amitriptyline)、苯妥因（phenytoin)安定和氯硝基安定（Clonazepam)。

　　11.組胺和組胺H₁、H₂、受體拮抗劑：5羥色胺、Amphetamines、Hallucinogens、H₁受體拮抗劑（氯苯甲嗪meclizine、吡芐明、Pyribenzamine)、H₂受體拮抗劑（甲氰咪呱Cimitidine)。

　�。ㄊ�)特發(fā)性。

【病理改變】　返回

　　一、腫瘤型高泌乳素血癥

　　二、產(chǎn)后型高泌乳素血癥

　　三、特發(fā)型高泌乳素血癥

　　四、醫(yī)源性高泌乳素血癥

【臨床表現(xiàn)】　返回

　　一、月經(jīng)失調(diào)

　　原發(fā)性閉經(jīng)4％，繼發(fā)性閉經(jīng)89％，月經(jīng)稀少、過少7％。功血、黃體功能不健23～77％。

　　二、溢乳

　　典型HPRL表現(xiàn)為閉經(jīng)-溢乳綜合征，在非腫瘤型中為20.84％，腫瘤型中70.58％，單純溢乳63～83.55％。溢乳為顯性或擠壓乳房時出現(xiàn)、為水樣、為漿液、或為乳汁。乳房多正常，或伴小葉增生或巨乳（macromastia)。

　　三、不孕

　　70.71％原發(fā)性抑或繼發(fā)性。系無排卵，黃體不健或黃素化不破裂卵泡綜合征（LUFS)所引起。

【并發(fā)癥】　返回

　　（一)低雌激素反應(yīng)：見于長期閉經(jīng)者，如潮紅、心悸、自汗、陰道干澀、性交痛、性欲減退等。

　�。ǘ�)視力和視野變化：見于垂體腫瘤累及視神經(jīng)交叉時，可出現(xiàn)視力減退，頭痛、暈眩、偏盲和失明，以及顱神經(jīng)Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ功能損害。眼底水腫、滲出。

　�。ㄈ�)高雄激素反應(yīng)：中度肥胖、脂溢、痤瘡多毛。

　�。ㄋ�)肢端肥大癥：見于PRL-GH腺瘤時，GH升高。

　�。ㄎ�)粘液性水腫：見于合并甲低時。

　�。�六)糖尿病和糖耐量試驗異常。

【輔助檢查】　返回

　　（一)蝶鞍斷層：正常婦女蝶鞍前后徑<17mm，深度<13mm、面積<130mm²、容積<1100mm³。若出現(xiàn)如下景象應(yīng)作CT：①風(fēng)船狀擴大（ballooning)；②雙鞍底或重緣（double floors)；③鞍內(nèi)高/低密度區(qū)或不均質(zhì)；④平皿變形（saucer、like pattern)；⑤鞍上鈣化灶（hyperostosis)；⑥前后床突骨質(zhì)疏松或鞍內(nèi)空泡樣變；⑦骨質(zhì)破壞（erosion)。

　　（二)電子計算機斷層（CT)和核磁共振（MRI)：顱內(nèi)病灶精確定位和放射測量。

　　（三)造影檢查：包括：海棉竇造影（intercavernous sinus venography)、氣腦造影（pneumoencephalography)和腦血管造影（vasoencephalography)。

　　眼科檢查　包括視力、視野、眼壓、眼底檢查，以確定有無顱內(nèi)腫瘤壓迫癥象。