雖然丙型肝炎的預(yù)后與衛(wèi)生人才網(wǎng)乙型肝炎相似，但丙型肝炎的抗病毒治療效果遠(yuǎn)好于乙型肝炎，抗病毒治療可使大部分丙型肝炎患者治愈，治療越早，療效越好。但與乙型肝炎不同的是，我國慢性丙肝病毒（HCV)感染漏診率很高，一些非感染科/肝病科醫(yī)師對HCV感染了解不多。2006 年的一項(xiàng)研究顯示，丙型肝炎是中國漏報(bào)率最高的法定傳染病。提高非�？漆t(yī)師對丙型肝炎的認(rèn)知將有助于HCV感染者的發(fā)現(xiàn)，使這些感染者能夠得到及時(shí)有效的抗病毒治療。
本報(bào)今年的“丙型肝炎問與答”欄目中將向非肝病科/感染科醫(yī)師介紹慢性丙肝相關(guān)知識，以幫助他們在日常臨床工作中及時(shí)發(fā)現(xiàn)慢性丙肝患者，并將其轉(zhuǎn)診至�？凭驮\。
一例失去治療時(shí)機(jī)的HCV感染患者
患者，女，43歲。因腹脹、雙下肢水腫2月余，入某醫(yī)院感染科接受診治。
入院檢查顯示，患者神情，皮膚、鞏膜無黃染，有蜘蛛痣和肝掌，心肺未見異常，腹隆起，腹壁靜脈曲張，肝臟肋下未及，脾臟肋下3 cm，質(zhì)中，移動性濁音陽性，雙下肢水腫。
實(shí)驗(yàn)室檢查顯示，ALT為90 U/L，總膽紅素為30 μmol/L，白蛋白比球蛋白為 30 g/34 g，抗-HCV（+)，HCV RNA 為1.2×106 IU/ml 。B超提示肝硬化、脾大、大量腹水。
進(jìn)一步追問病史，患者在20年前接受剖腹產(chǎn)手術(shù)時(shí)接受過輸血。9年前因膽石癥在某醫(yī)院普外科接受腹腔鏡取石術(shù)，當(dāng)時(shí)肝功能正常，未查抗-HCV及HCV RNA。
本次入院時(shí)，患者為失代償肝硬化，失去了IFNα抗病毒治療的機(jī)會，只能對癥支持治療。3年后，患者因出現(xiàn)并發(fā)癥食管靜脈曲張破裂出血和肝性腦病而死亡。
1. HCV感染特點(diǎn)
HCV感染是在世界范圍內(nèi)流行的感染性疾病。隨著HCV感染檢測水平的提高，我國HCV感染病例報(bào)告正逐年增高，2007年報(bào)告的發(fā)病人數(shù)>10萬例，較2006年上升了30.01%。HCV感染在經(jīng)血源及性傳播的感染性疾病中占第二位，僅次于艾滋病。
HCV感染與乙肝病毒感染有著相似的傳播途徑及發(fā)病機(jī)制。HCV感染后易慢性化，慢性化率為50%~85%，起病隱匿，在感染后的10~20年內(nèi)大多無癥狀，易被患者忽略，有時(shí)甚至不能引起醫(yī)師的注意。如果不及時(shí)治療，最終會轉(zhuǎn)為失代償肝硬化或肝癌（HCC)，失去抗病毒治療機(jī)會。
近年來，隨著對HCV感染高危人群的篩查，較多的HCV感染患者在早期就被發(fā)現(xiàn)，在接受干擾素α（IFNα)聯(lián)合利巴韋林（RBV)治療后，預(yù)后明顯改善。
2. 如何對HCV感染 高危人群進(jìn)行篩查
在外科，患者住院的主要目的大多是手術(shù)，住院時(shí)間相對較短。因此，外科醫(yī)師要仔細(xì)詢問病史，判斷患者是否是高危人群，是否需要篩查。
HCV感染高危人群
HCV感染高危人群包括接受過輸血或血液來源的生物制品者；使用過未嚴(yán)格消毒的牙科器械、內(nèi)鏡檢查、有創(chuàng)操作和針刺者；接受透析治療者；與HCV感染患者共用過剃須刀、牙刷者；有過不潔性生活史者；靜脈注射毒品及有紋身、紋眉、穿耳環(huán)孔等皮膚黏膜損傷者。
篩查方法
對高危人群首先進(jìn)行HCV抗體檢測（抗-HCV放射酶聯(lián)免疫法，EIA)，以判斷是否感染HCV。如果抗體檢測呈陽性，建議患者到綜合醫(yī)院的感染科或?qū)？漆t(yī)院再進(jìn)一步接受HCV基因（HCV RNA)檢測，以確定是否罹患HCV感染。如果HCV RNA陰性，說明曾感染過，但機(jī)體已清除了病毒，不需要治療，只須定期隨訪觀察即可。如果說抗-HCV和HCV RNA均陽性，則可明確是HCV感染患者，需要積極治療。
3. HCV感染的抗病毒治療適應(yīng)證
抗病毒治療的目的是清除或持續(xù)抑制體內(nèi)的HCV，以改善或減輕肝損害，阻止進(jìn)展為肝硬化、肝衰竭或HCC，提高患者生活質(zhì)量。
只有確診為血清HCV RNA陽性的HCV感染者才需要接受抗病毒治療，即使部分患者血丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT)水平正常，也仍須接受抗病毒治療。
急性HCV感染
IFNα治療能顯著減少急性HCV感染患者的慢性化。因此，如檢測到HCV RNA陽性，即應(yīng)開始抗病毒治療。
目前對急性HCV感染治療尚無統(tǒng)一方案，建議給予普通IFNα，3 MU，隔日1次，肌肉或皮下注射，療程為24周，還應(yīng)同時(shí)服用RBV（800～1000 mg/d)。
慢性HCV感染
ALT水平并不是預(yù)測患者對IFNα應(yīng)答的重要指標(biāo)。既往有研究顯示，用普通IFNα治療ALT正常的HCV感染患者不能獲得明顯的療效，因而不主張應(yīng)用IFNα治療。但最近有研究顯示，用聚乙二醇干擾素α（PEG-IFNα)-2a與RBV聯(lián)合治療ALT正常的HCV感染患者，其病毒學(xué)應(yīng)答率與ALT升高的HCV感染患者相似。因此，對于ALT正�；蜉p度升高的HCV感染患者，只要HCV RNA陽性，都應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。
HCV感染肝硬化
對于代償期肝硬化（Child-Pugh A級)HCV感染患者，盡管其對治療的耐受性和療效均有所降低，但為穩(wěn)定病情、延緩或阻止肝衰竭及HCC等并發(fā)癥的發(fā)生，建議在嚴(yán)密觀察下給予抗病毒治療。
失代償期肝硬化患者多難以耐受IFNα治療的不良反應(yīng)，并可引起肝衰竭，因而不主張進(jìn)行IFNα治療，有條件者應(yīng)行肝臟移植術(shù)。
肝移植后HCV感染復(fù)發(fā)
HCV感染相關(guān)的肝硬化或HCC患者在肝移植后，HCV感染復(fù)發(fā)率很高。IFNα治療此類患者有效，但有促進(jìn)對移植肝排斥反應(yīng)的可能，可在有經(jīng)驗(yàn)的�？漆t(yī)生指導(dǎo)和嚴(yán)密觀察下進(jìn)行抗病毒治療。
4. 如何對HCV感染進(jìn)行抗病毒治療？
抗病毒治療的藥物
IFNα是抗HCV的有效藥物，包括普通IFNα、復(fù)合IFNα和PEG-IFNα。由于IFNα和RBV治療均可導(dǎo)致一定的不良反應(yīng)發(fā)生，對不良反應(yīng)處理的好壞將會影響治療效果。所以，一旦患者被確診為丙型肝炎并有抗病毒治療適應(yīng)證時(shí)，建議患者在感染科醫(yī)生或?qū)？漆t(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行治療和隨訪。
PEG-IFNα與RBV聯(lián)合應(yīng)用是目前最有效的抗病毒治療方案，其次是普通IFNα或復(fù)合IFNα與RBV聯(lián)合療法，均優(yōu)于單用IFNα。如無RBV的禁忌證，均應(yīng)采用聯(lián)合療法。
治療前須進(jìn)行評估
HCV感染抗病毒治療存在許多絕對和相對禁忌證。因此，治療前對患者身體及疾病狀況進(jìn)行良好的評估是非常必要的。
IFNα禁忌證包括肝功能失代償、心律失常、未能有效控制的抑郁和焦慮、嚴(yán)重的心理疾患以及活動期自身免疫�。谞钕偌膊〕�)、嚴(yán)重的血細(xì)胞減少。
RBV的禁忌證包括腎功能不全、心血管疾病以及正處妊娠期或近期內(nèi)準(zhǔn)備妊娠者。
抗病毒治療方案
Peg-IFNα-2a （180 μg/w，24或 48周)聯(lián)合小劑量（800 mg/d)或標(biāo)準(zhǔn)劑量（1000～1200 mg/d)的RBV對慢性HCV感染治療的應(yīng)答率依患者所感染的 HCV基因型存在差異。
對 2、3型 HCV感染者，采用小劑量（800 mg/d)RBV與Peg-IFNα聯(lián)合治療，24周療程的療效與48周療程的相同；而對于1型 HCV感染者，長療程（48周或72周)以及標(biāo)準(zhǔn)劑量（1000～1200)mg/d的RBV治療較短療程、小劑量的聯(lián)合治療療效更好。
此外，在治療過程中的病毒學(xué)應(yīng)答水平影響持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（SVR)。因此，在治療過程中，根據(jù)患者不同的病毒學(xué)應(yīng)答水平指導(dǎo)治療的策略（RGT策略)有助于獲得更高的SVR率，也有助于識別出需要強(qiáng)化治療的患者。[4511501]
面臨的挑戰(zhàn)
盡管我國早在 2004年就制定了有關(guān)HCV感染防治的指南，但到目前為止，規(guī)范的抗病毒治療還僅限于被篩選出的少部分HCV感染患者，相當(dāng)一部分患者因診斷時(shí)疾病進(jìn)展到失代償性肝硬化而失去IFNα治療的機(jī)會。
造成這種現(xiàn)象的原因包括患者對HCV感染的認(rèn)知程度，醫(yī)生的專業(yè)水準(zhǔn)，藥物副作用及治療依從性等。因此，在我國，HCV感染的預(yù)防和治療任重而道遠(yuǎn)。
(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院感染科 龔邦東 謝青)
