胃 炎
胃粘膜對(duì)損害的反應(yīng)涉及上皮損傷（damage)、粘膜炎癥（inflammation)和上皮細(xì)胞再生（regeneration)等過(guò)程。胃炎（gastritis)指的是任何病因引起的胃粘膜炎癥，常伴有上皮損傷和細(xì)胞再生。某些病因引起的胃粘膜病變主要表現(xiàn)為上皮損傷和上皮細(xì)胞再生而胃粘膜炎癥缺如或很輕，此種胃粘膜病變稱為胃�。╣astropathy)，但習(xí)慣上仍將本屬于“胃病”的疾病歸入“胃炎”中。胃炎是最常見的消化道疾病之一。按臨床發(fā)病的緩急和病程的長(zhǎng)短，一般將胃炎分為急性胃炎和慢性胃炎。
第一節(jié) 急 性 胃 炎
一、概述
急性胃炎（acute gastritis)是由多種病因引起的急性胃粘膜炎癥。臨床上急性發(fā)病，常表現(xiàn)為上腹部癥狀。內(nèi)鏡檢查可見胃粘膜充血、水腫、出血、糜爛（可伴有淺表潰瘍)等一過(guò)性病變。病理組織學(xué)特征為胃粘膜固有層見到以中性粒細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。急性胃炎主要包括：急性幽門螺桿菌感染（Helicobacter pylori, H. pylori)感染引起的急性胃炎;除幽門螺桿菌之外的病原菌感染及其毒素對(duì)胃粘膜損害引起的急性胃炎;急性糜爛出血性胃炎（acute erosive-hemorrhagicgastritis)。本病是由各種病因引起的、以胃粘膜多發(fā)性糜爛為特征的急性胃粘膜病變，常伴有胃粘膜出血，可伴有一過(guò)性淺潰瘍形成。本病臨床常見，本節(jié)重點(diǎn)討論如下：
二、病因和發(fā)病機(jī)制
引起急性糜爛出血性胃炎的常見原因有：
1. 藥物 常見的有非甾體抗炎藥（non-steroidalanti-inflammatory drug, NSAID)如阿司匹林、吲哚美辛等，某些抗腫瘤藥、口服氯化鉀或鐵劑等。這些藥物直接損傷胃粘膜上皮層。其中，NSAID還通過(guò)抑制環(huán)氧合酶的作用而抑制胃粘膜生理性前列腺素的產(chǎn)生，后者在維護(hù)粘膜屏障完整方面起重要作用；某些抗腫瘤藥如氟尿嘧啶對(duì)快速分裂的細(xì)胞如胃腸道粘膜細(xì)胞產(chǎn)生明顯的細(xì)胞毒作用。
2. 應(yīng)激 嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、大面積燒傷、顱內(nèi)病變、敗血癥及其他嚴(yán)重臟器病變或多器官功能衰竭等均可引起胃粘膜糜爛、出血，嚴(yán)重者發(fā)生急性潰瘍形成并大量出血，如燒傷所致者稱Curling潰瘍、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變所致者稱Cushing潰瘍。
3. 乙醇 乙醇具親酯性和溶脂能力，高濃度乙醇可直接破壞胃粘膜屏障。
粘膜屏障的正常保護(hù)功能是維持胃腔與胃粘膜內(nèi)氫離子高梯度狀態(tài)的重要保證，當(dāng)上述因素導(dǎo)致胃粘膜屏障破壞，則胃腔內(nèi)氫離子便會(huì)反彌散進(jìn)入胃粘膜內(nèi)，從而進(jìn)一步加重胃粘膜的損害，最終導(dǎo)致胃粘膜糜爛和出血。上述各種因素亦可能導(dǎo)致十二指腸液反流入胃腔增加，其中的膽汁和各種胰酶，參與了胃粘膜屏障的破壞。
三、臨床表現(xiàn)和診斷
據(jù)研究，對(duì)服用NSAID（特別是傳統(tǒng)的NSAID如吲哚美辛等)患者或進(jìn)行機(jī)械通氣的危重患者進(jìn)行胃鏡檢查，多數(shù)可發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下急性糜爛出血性的表現(xiàn)，糞便隱血試驗(yàn)亦多呈陽(yáng)性反應(yīng)。但這些患者多數(shù)癥狀輕微（如上腹不適或隱痛)或無(wú)癥狀，或癥狀被原發(fā)病掩蓋，多數(shù)患者亦不發(fā)生有臨床意義的急性上消化道出血。臨床上，急性糜爛出血性胃炎患者多以突然嘔血和（或)黑糞的上消化道出血癥狀而就診。有近期服用NSAID史、嚴(yán)重疾病狀態(tài)或大量飲酒患者，如發(fā)生嘔血和（或)黑糞，應(yīng)考慮急性糜爛出血性胃炎的可能，確診有賴急診胃鏡檢查。內(nèi)鏡可見以彌漫分布的多發(fā)性糜爛、出血灶和淺表潰瘍?yōu)樘卣鞯募毙晕刚衬げp，一般應(yīng)激所致的胃粘膜病損以胃體、胃底為主，而NSAID或乙醇所致則以胃竇為主。強(qiáng)調(diào)內(nèi)鏡檢查宜在出血發(fā)生后24～48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，因病變（特別是NSAID或乙醇引起者)可在短期內(nèi)消失，延遲胃鏡檢查可能無(wú)法確定出血病因。
急性糜爛出血性胃炎
四、治療和預(yù)防
對(duì)急性糜爛性胃炎應(yīng)針對(duì)原發(fā)病和病因采取防治措施。對(duì)處于急性應(yīng)激狀態(tài)的上述嚴(yán)重疾病患者，除積極治療原發(fā)病外，應(yīng)常規(guī)給予抑制胃酸分泌的H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，或具有粘膜保護(hù)作用的硫糖鋁作為預(yù)防措施；對(duì)服用NSAID的患者應(yīng)視情況應(yīng)用H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑或米索前列醇預(yù)防。對(duì)已發(fā)生上消化道大出血者，按上消化道出血治療原則采取綜合措施進(jìn)行治療，質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑靜脈給藥有助止血，為常規(guī)應(yīng)用藥物。
第二節(jié) 慢性胃炎
一、概述
慢性胃炎（chronicgastritis)系胃粘膜的慢性炎癥性病變，以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞的浸潤(rùn)為主，嗜中性粒細(xì)胞和嗜酸性細(xì)胞可存在，但量少。病變分布并不均勻。
二、病理
慢性胃炎是從淺表逐漸向深擴(kuò)展至腺區(qū)，繼之腺體破壞和減少（萎縮)的過(guò)程。淺表性胃炎的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)局限于胃小凹和粘膜固有層，腺體則完整無(wú)損。全層粘膜炎是指炎性細(xì)胞向深處發(fā)展累及腺體區(qū)，但腺體基本上還保持其完整狀態(tài)。進(jìn)一步發(fā)展時(shí)腺體破壞、萎縮、消失，粘膜變薄。隨著腺體的萎縮，炎性細(xì)胞亦逐漸消失，表面上皮細(xì)胞萎縮并失去分泌粘液的能力。
胃腺細(xì)胞的變化：⑴腸腺發(fā)生（intestinal metaplasia)；⑵假性幽門腺發(fā)生；⑶不典型增生（dysplasia)。中度以上被認(rèn)為是癌前病變；重度應(yīng)按癌性病變處理。
慢性淺表性胃炎 慢性萎縮性胃炎
三、病因和發(fā)病機(jī)制
1. 幽門螺桿菌（helicobacter pylori, Hp)感染 目前認(rèn)為Hp感染是慢性胃炎最主要的病因。
幽門螺桿菌Giemsa染色 幽門螺桿菌電鏡掃描
2. 自身免疫 壁細(xì)胞損傷后其能作為自身抗原刺激機(jī)體的免疫系統(tǒng)而產(chǎn)生相應(yīng)的壁細(xì)胞抗體和內(nèi)因子抗體，終致壁細(xì)胞減少，胃酸分泌減少乃至缺失，以及維生素B12吸收不良，導(dǎo)致惡性貧血。
3. 十二指腸液反流 由幽門括約肌松弛等因素引起，膽汁和胰液等削弱胃粘膜屏障功能，易受胃液-胃蛋白酶的損害作用。
4. 其他因素 ⑴老年人易發(fā)生，有人認(rèn)為是一種老年性改變；⑵胃粘膜的營(yíng)養(yǎng)因子如促胃液素、表皮生長(zhǎng)因子等的減少；⑶慢性右心衰竭、肝硬化門脈高壓、尿毒癥等疾病；⑷理化因子如飲酒等。
四、臨床分類
非常多見的疾病。男性稍多見于女性。
1. 慢性胃竇炎（B型胃炎)十分常見。絕大多數(shù)（90％)由Hp感染引起。
2. 慢性胃體炎（A型胃炎)少見。主要由自身免疫反應(yīng)引起。病變主要累及胃體和胃底。
五、臨床表現(xiàn)
病程遷延，大多無(wú)明顯癥狀，部分有消化不良的表現(xiàn)。可有上腹部飽脹不適，以進(jìn)餐后為甚，無(wú)規(guī)律性隱痛、噯氣、反酸、燒灼感、食會(huì)計(jì)資格欲不振、惡心、嘔吐等。少數(shù)可有上消化道出血表現(xiàn)，一般為少量出血。A型胃炎可出現(xiàn)明顯厭食和體重減輕，可伴有貧血。在有典型惡性貧血時(shí)，可出現(xiàn)舌炎、舌萎縮和周圍神經(jīng)病變?nèi)缢闹杏X異常，特別是在兩足。
六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查
1. 胃液分析 A型胃炎均有胃酸缺乏，病變彌漫而嚴(yán)重者，用五肽促胃液素試驗(yàn)無(wú)胃酸分泌。B型胃炎不影響胃酸分泌，有時(shí)反增多，但如有大量G細(xì)胞喪失，則胃酸分泌降低。
2. 血清學(xué)檢查 A型胃炎血清促胃液素水平常明顯升高，在有惡性貧血時(shí)更甚�？蓽y(cè)得抗壁細(xì)胞抗體（約90％)和抗內(nèi)因子抗體（75％)，維生素B12水平明顯低下。B型胃炎時(shí)血清促胃素水平之下降，視G細(xì)胞的破壞程度而定。血清中也可有抗壁細(xì)胞抗體的存在（約30％)，但滴度低。
3. 胃鏡及活組織檢查 最可靠的診斷方法。按悉尼標(biāo)醫(yī)學(xué)三基準(zhǔn)分類有七種：充血滲出性、平坦糜爛性、隆起糜爛性、萎縮性、出血性、反流性及皺襞增生性胃炎。內(nèi)鏡下淺表性胃炎的診斷依據(jù)是紅斑（點(diǎn)、片狀、條狀)，粘膜粗糙不平，出血點(diǎn)/斑；萎縮性胃炎的依據(jù)是粘膜呈顆粒狀，粘膜血管顯露，色澤灰暗，皺襞細(xì)小。要描述病變的范圍（胃竇、胃體或全胃)及是否有Hp感染。
慢性淺表性胃炎慢性萎縮性胃炎
4. Hp檢測(cè)（見消化性潰瘍)。
5. X線檢查 由于胃鏡的廣泛應(yīng)用，臨床上已很少使用X線檢查來(lái)診斷胃炎。多數(shù)病人作氣鋇雙重造影時(shí)并無(wú)明顯改變，或在萎縮性胃炎時(shí)見有粘膜皺襞相對(duì)平坦和減少；胃竇炎癥時(shí)可見局部痙攣性收縮、皺襞增粗、迂曲等。
6. 維生素B12濃度和維生素B12吸收試驗(yàn) 正常人空腹血清維生素B12的濃度為300～900ng/L，<200 ng/L肯定有維生素B12缺乏。維生素B12吸收試驗(yàn)（Schilling試驗(yàn))能檢測(cè)維生素B12在末端回腸吸收情況。維生素B12缺乏和吸收障礙有助于惡性貧血的診斷。
七、診斷
確診主要依賴胃鏡檢查和胃粘膜活檢。應(yīng)用上述各種方法檢測(cè)有無(wú)Hp感染。如懷疑為A型胃炎，應(yīng)檢測(cè)血中抗壁細(xì)胞抗體、內(nèi)因子抗體，并有惡性貧血時(shí)可發(fā)現(xiàn)巨幼細(xì)胞貧血，應(yīng)作血清維生素B12測(cè)定和維生素B12吸收試驗(yàn)。
八、治療
1. Hp感染引起的慢性胃炎，特別在有活動(dòng)性者，應(yīng)予根除。適用于下列患者：①有明顯異常（指胃粘膜糜爛、中至重度萎縮、中至重度腸化、不典型增生)的慢性胃炎；②有胃癌家族史者；③伴有糜爛性十二指腸炎者；④常規(guī)治療療效差者。根除方案可歸納為以質(zhì)子泵抑制劑和膠體鉍劑為基礎(chǔ)的兩大類（見《消化性潰瘍》)。
2. 抑酸或抗酸治療 適用于有胃粘膜糜爛或以燒心、反酸、上腹饑餓痛等癥狀為主者。根據(jù)病情或癥狀嚴(yán)重程度，選用抗酸劑、H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。
3. 針對(duì)膽汁反流、服用非甾體抗炎藥等作相應(yīng)治療 可給予相應(yīng)處理 動(dòng)力促進(jìn)劑多藩立酮或西沙必利，或胃腸運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)劑雙迪等。
4. 增強(qiáng)胃粘膜防御。
5. A型胃炎無(wú)特異治療。有惡性貧血時(shí)，注射維生素B12后可很快得到糾正。
6. 抗氧化維生素及微量元素。
九、預(yù)后
總體來(lái)說(shuō)，慢性胃炎的預(yù)后良好，僅少數(shù)發(fā)展成為萎縮性胃炎。萎縮性胃炎所出現(xiàn)的腸化和輕、中都不典型增生經(jīng)適當(dāng)治療后可望改善，甚至逆轉(zhuǎn)。重度不典型增生為癌前病變，需予預(yù)防性手術(shù)治療。
