第十二章 原發(fā)性支氣管肺癌
授課對象：臨床醫(yī)學(xué)本科
授課內(nèi)容：第二篇 呼吸系統(tǒng)疾病 第十二章 原發(fā)性支氣管肺癌
授課學(xué)時：2學(xué)時
一、目的和要求：1、詳細(xì)講解肺癌的臨床表現(xiàn)、常見的病理分型及輔助檢查。
2、重點(diǎn)講解肺癌診斷依據(jù)以及治療原則。
3、一般介紹肺癌的病因、預(yù)防措施及預(yù)后。
二、教學(xué)重點(diǎn)：肺癌診斷依據(jù)以及治療原則。
三、教學(xué)難點(diǎn)：肺癌診斷的主要手段。
四、教學(xué)方法：1、幻燈 2、板書
五、教具：電腦、投影儀、激光筆。
六、教學(xué)內(nèi)容和步驟及時間分配 （80分鐘)
概述 10分鐘
臨床特點(diǎn) 25分鐘
診斷 25分鐘
治療10分鐘
預(yù)后和預(yù)防 5分鐘
小結(jié) 5 分鐘
七、板書提綱
原發(fā)性支氣管肺癌
一、 概述
肺癌定義：
1、 原發(fā)性肺癌：原發(fā)于肺部的惡性腫瘤，90％從支氣管上皮化生而來，又叫支氣管肺癌。
2、 轉(zhuǎn)移性肺癌：原發(fā)于其它部位繼發(fā)轉(zhuǎn)移到肺部的惡性腫瘤。
二、 流行病學(xué)特點(diǎn)及病因：
1、 近十年，發(fā)病率、病死率持續(xù)上升，工業(yè)發(fā)達(dá)國家已占惡性腫瘤之首，
男性﹕女性＝3~5﹕1，40歲以上發(fā)病，多在60～79歲。
2、 與遺傳、免疫、慢性感染、吸煙、職業(yè)、工業(yè)污染、電離輻射等有關(guān)。
三、病理分型
1、以病變發(fā)生的部位
中央型：病變發(fā)生在段支氣管以上的。占3/4 左右，鱗癌和小細(xì)胞未分化癌多見。
周圍型：病變發(fā)生在段支氣管以下的。占1/4 左右，以腺癌多見。
2、以組織學(xué)類型
鱗狀上皮細(xì)胞癌（鱗癌)：最常見,占肺癌40～50％，多為中央型，生長緩慢，淋巴轉(zhuǎn)移為主，血行轉(zhuǎn)移較晚，對放化療較敏感。
小細(xì)胞未分化癌（小細(xì)胞癌)：占肺癌20%，多為中央型，生長快，惡性程度高，對放化療最敏感，但預(yù)后最差。
腺癌：發(fā)生率次于鱗癌，女性多見，與吸煙關(guān)系不大。多屬周圍型，血行轉(zhuǎn)移早，手術(shù)機(jī)會多。肺泡癌屬腺癌類型，對放化療不敏感，預(yù)后更差。
大細(xì)胞未分化癌（大細(xì)胞癌)：發(fā)生肺門附近，或肺邊緣支氣管，轉(zhuǎn)移比小細(xì)胞未分化肺癌晚，手術(shù)機(jī)會比小細(xì)胞未分化癌多，對放化療敏感性介于上兩者之間。
四、轉(zhuǎn)移方式
1、 直接擴(kuò)散：
支氣管壁、鄰近肺葉、胸膜、胸壁、縱隔（心包、心臟、大血管、食管、神經(jīng))、膈肌。
2、 淋巴轉(zhuǎn)移：
各型均可出現(xiàn)，以腺癌多見，常出現(xiàn)癌性淋巴管炎，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)成串融合。向支氣管旁、隆突下、肺門、縱隔、對側(cè)肺門、鎖骨上等淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
3、 血行轉(zhuǎn)移：
小細(xì)胞肺癌多見，癌細(xì)胞侵入小靜脈而發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，最常見轉(zhuǎn)移部位：骨、肝、腦、腎上腺等。
五、臨床表現(xiàn)
1、原發(fā)腫瘤引起的癥狀
咳嗽：早期癥狀，為干咳或咳白色粘痰，支氣管狹窄時，持續(xù)性咳嗽，甚至呈高調(diào)金屬音咳嗽�？捎芯窒扌韵Q音，吸氣時明顯，咳嗽時不消失。
咯血：多為痰中帶血，腐蝕血管時致大咯血。
喘鳴：腫瘤引起部分支氣管狹窄，２％有局限性喘鳴音。
胸悶、氣急：大支氣管被癌塊堵塞，或被腫大淋巴結(jié)壓迫；大量胸水、心包積液、自發(fā)氣胸均可引起。m.52667788.cn/pharm/
體重下降：感染、疼痛致食欲下降；腫瘤消耗、精神壓力。
發(fā)熱：癌性發(fā)熱多≤38.5℃，抗生素?zé)o效。
2、腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀
胸痛：靠進(jìn)胸膜，可有鈍痛或隱痛，直接侵犯則有銳痛，呼吸、咳嗽時加重；肋骨、脊柱侵犯，有局限胸痛或壓痛。
呼吸困難：壓迫大氣道，吸氣性呼吸困難。
吞咽困難：食道受侵。
聲音嘶�。簤浩群矸瞪窠�(jīng)引起。
上腔靜脈阻塞綜合征：
何納氏綜合征
肺上溝瘤： 上葉尖部胸廓入口處肺癌
侵犯壓迫臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)節(jié)、鎖骨下動靜脈，常伴第1~3肋骨受累。
出現(xiàn)何納氏綜合征、上腔靜脈綜合征、胸肩部疼痛。
3、由腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀
肺癌轉(zhuǎn)移至腦、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。
轉(zhuǎn)移至骨骼，有局部骨痛和壓痛，甚至出現(xiàn)病理性骨折。
轉(zhuǎn)移至肝時，可有厭食、肝區(qū)疼痛、肝大和腹水等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肝功能衰竭。
轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)，淺部可出現(xiàn)相應(yīng)部位淋巴結(jié)腫大，深部可出現(xiàn)壓迫癥狀。
4、癌腫作用于其它系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)
可先于其它癥狀出現(xiàn)
肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病：也見于胸膜間皮瘤和肺轉(zhuǎn)移瘤，杵狀指（趾)和肥大性骨關(guān)節(jié)病，多見于鱗癌，前者發(fā)生快，后者以長骨壓痛，關(guān)節(jié)腫痛為主。
分泌促性腺激素：男性乳房發(fā)育
分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物：柯興綜合征
分泌抗利尿激素：腫瘤細(xì)胞分泌抗利尿激素，引起稀釋性低鈉血癥，食欲不佳、惡心、嘔吐、乏力、定向障礙等水中毒癥狀。
神經(jīng)肌肉綜合征：可出現(xiàn)小腦皮質(zhì)變性、周圍神經(jīng)病變、重癥肌無力等。病因不明。與腫瘤部位和有無轉(zhuǎn)移無關(guān)。多見于小細(xì)胞未分化癌。
高鈣血癥：骨骼破壞；異生性甲狀旁腺樣激素引起，多見于鱗癌。
類癌綜合征：５－羥色胺分泌過多引起，表現(xiàn)哮鳴樣支氣管痙攣、陣發(fā)心動過速、水樣腹泄、皮膚潮紅等，多見燕麥細(xì)胞癌和腺癌。
六、診斷
早診斷是提高肺癌生存率的關(guān)鍵
防癌普查：定期胸部X線檢查、腫瘤標(biāo)志物檢測
（一)癥狀體征
40歲以上，男性，尤其有吸煙史或致癌職業(yè)接觸史，出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀。
上述臨床表現(xiàn)所出現(xiàn)的癥狀體征。
（二)胸部影像學(xué)檢查
Ｘ線檢查：配合支氣管和病灶的斷層攝影是診斷肺癌的最基本方法。
常見征象：
中央型：早期X線可無征象，進(jìn)一步可出現(xiàn)支氣管壁不規(guī)則增厚、狹窄、中斷及管腔內(nèi)腫物等直接征象，腫塊侵犯肺實(shí)質(zhì)可出現(xiàn)肺門球型或類圓型陰影、邊界毛糙，可呈分葉狀或毛刺，常有肺不張或阻塞性肺炎表現(xiàn);肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)縱隔影增寬。
周圍型：早期肺野周圍局限性小片狀陰影邊緣不清，密度較淡，易誤診為炎癥或結(jié)核；進(jìn)一步發(fā)展，呈球型或類圓型腫塊、密度高、邊界清楚，常呈分葉狀或毛刺、胸膜凹陷征。
肺泡癌：多呈浸潤性病變，輪廓模糊，呈小片狀，晚期可呈粟粒狀或小結(jié)節(jié)狀分布滿肺野，需與粟粒性肺結(jié)核鑒別。
胸部CT和磁共振（MRI)
肺部檢查CT較MRI分辨率更高，更能發(fā)現(xiàn)小病灶，縱隔及肺門淋巴結(jié)，螺旋CT還可進(jìn)行三維重建，明確病灶與周期血管、氣管的關(guān)系。
MRI對血管及神經(jīng)系統(tǒng)分辨率優(yōu)于CT
正電子發(fā)射斷層掃描（PET)
腫瘤組織攝取葡萄糖高于正常組織，以18F脫氧葡萄糖作為示蹤劑，進(jìn)行PET顯像，可發(fā)現(xiàn)高代謝的腫瘤，常用于檢測原發(fā)灶及腫瘤轉(zhuǎn)移情況，目前也有用于查體。目前我院使用PET-CT在顯示腫瘤的同時，可同時準(zhǔn)確CT定位。但也有假陽性或假陰性。
（三)痰細(xì)胞學(xué)檢查
簡單、有效的早期確診的方法，陽性率達(dá)70~90％，多次送檢可提高陽性率。注意鼻咽癌和食道癌有時也可陽性。
（四)纖維支氣管鏡檢查
可直視病變、刷檢、活檢、灌洗等
（五)縱隔鏡檢查
直視氣管前、隆凸下及兩側(cè)肺門支氣管淋巴結(jié)情況，同時可取活檢。
（六)穿刺活檢
經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查，主要用于周圍型肺癌
鎖骨上、頸淋巴結(jié)穿刺或切除
（七)胸水細(xì)胞學(xué)檢查
抽胸水離心沉淀作涂片找癌細(xì)胞
（八)腫瘤標(biāo)志物檢查
TPA（組織多肽抗原)
TPS（組織特異性多肽抗原)
SCCA（鱗癌抗原)
Cyfra21-1(血清骨膠素)—CK19
NSE（神經(jīng)特異性烯醇化酶)
CEA（癌胚抗原)
CA242、CA199、CA153、CA125
（九)剖胸探查
用于常規(guī)和器械檢查未確立組織或細(xì)胞學(xué)診斷的病例。
七、鑒別診斷
周圍型肺癌：結(jié)核球、肺膿腫、錯構(gòu)瘤、纖維瘤、軟組織肉瘤、肺炎、結(jié)核性胸膜炎等鑒別
肺泡癌：粟粒性肺結(jié)核
八、TNM分期
（國際抗癌聯(lián)盟，ＵＩＣＣ)
周邊器官的關(guān)系；具體分T1、T2、T3、T4及Tis、Tx
N：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（部位；具體分N0、N1、N2、N3)
M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況（有或無；M0、M1)
根據(jù)T、N、M的不同組合，將腫瘤分為ⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡB、ⅢA、ⅢB、Ⅳ 期。
九、治療
傳統(tǒng)手段：手術(shù)、放療、化療
中醫(yī)中藥
生物免疫治療：細(xì)胞因子、過繼性免疫
分子靶向治療：表皮生長因子受體（EGFR)抑制劑：IRESSA、TARCEVA（OSI774)
十、隨診
隨診目的：
1.早期發(fā)現(xiàn)潛在的可治愈的病變，例如小的局部殘留細(xì)胞復(fù)發(fā)，早期“第二原發(fā)”肺癌。
2.鑒別真正的轉(zhuǎn)移和由于姑息治療及鞏固治療引起的不同病變。
3.復(fù)習(xí)和報告臨床結(jié)果
預(yù)防
戒煙是目前最可行的方法。
小結(jié)
80%的肺癌病人在確診時已為晚期，失去了首手術(shù)根治的機(jī)會，因此，早期診斷早期治療是提高肺癌生存率的關(guān)鍵。要加強(qiáng)肺癌的普查宣傳，各單位要建立每年的查體制度，對肺癌及其它腫瘤進(jìn)行普查。改變不良生活習(xí)慣，控制空氣污染、加強(qiáng)有害職業(yè)的勞動保護(hù)，以控制肺癌的發(fā)病率。
復(fù)習(xí)思考題m.52667788.cn
1、 簡述肺癌的組織學(xué)分類？與肺癌密切相關(guān)的致癌因素有哪些？
2、 如何做到肺癌的早期診斷？
3、 肺癌的常用的治療方式？
