⑵膽總管空腸吻合：因膽總管多已擴(kuò)張，采取端側(cè)吻合，縫合操作不難。在距空腸斷端5～10cm處選定吻合部位，切除膽總管殘端鉗夾過(guò)的部分，用1-0號(hào)絲線先間斷縫合空腸后壁與膽總管殘端后壁的漿肌層，切開(kāi)空腸，全層間斷內(nèi)翻縫合吻合口一圈。最后，間斷縫合吻合口前壁漿肌層[圖7]。單層間斷縫合，效果亦很滿(mǎn)意。
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| 圖7 膽總管空腸端端吻合術(shù) |
�、俏缚漳c吻合：在距膽總管吻合口以遠(yuǎn)約20cm處作結(jié)腸前空腸近端對(duì)胃小彎的胃空腸吻合。先將胃斷端與空腸行端側(cè)吻合（操作方法按畢羅Ⅱ式全口吻合)。最后，將結(jié)腸系膜裂孔閉合[圖8]。
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| 圖8 胃腸道重建完畢 |
5.引流、縫合 用手在腸管外將胃管推入遠(yuǎn)段空腸，備術(shù)后減壓。于胰空腸吻合口后側(cè)置負(fù)壓引流或煙卷式引流，繞過(guò)膽總管吻合口后側(cè)，自腹壁另作小切口引出。最后，逐層縫合腹壁。對(duì)年邁體弱的病人應(yīng)加用減張縫合。對(duì)膽總管置T形管引流及胰管置支托膠管在Child術(shù)式中不一定常規(guī)應(yīng)用，因?yàn)樗囊嚷┌l(fā)生率很少。如采用Whipple術(shù)式則應(yīng)置放支托導(dǎo)管。
[附]二期胰十二指腸切除術(shù)
[適應(yīng)證]
經(jīng)手術(shù)探查說(shuō)明胰頭癌或壺腹周?chē)⿲儆诳赡芮谐�，但因病人有長(zhǎng)期黃疸，肝、腎功能受限，一般情況較差，不能耐受一期切除手術(shù)，可行二期手術(shù)切除。
第一期僅作膽囊空腸吻合術(shù)，以解除黃疸，術(shù)后積極改善病人的全身情況。爭(zhēng)取在兩周左右進(jìn)行二期切除手術(shù)，而過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的等待，腫瘤有擴(kuò)散的可能。
[手術(shù)步驟]
�、徘锌凇∮稍锌谌敫梗枨谐锌隈：�。
�、铺讲椤⒎蛛x、切除及消化道重建等手術(shù)步驟與一期胰十二指腸切除術(shù)相同。
�、侨舻谝黄谑中g(shù)系施行膽囊空腸吻合術(shù)，第二期手術(shù)中可保留該吻合口，僅將膽囊管與肝總管匯合處以遠(yuǎn)1.5cm處切斷總膽管，斷端加以縫扎。
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| 圖9 胰腺二期手術(shù)原空腸膽囊的吻合不動(dòng)， 再行空腸胰腺、胃空腸、空腸空腸吻合 |
�、纫来伟涯懩铱漳c吻合口近側(cè)段空腸斷端上提，首先與胰腺斷端行空腸胰腺端端吻合，再于此吻合口以下行胃空腸端側(cè)吻合。如果第一期手術(shù)時(shí)沒(méi)有行空腸側(cè)側(cè)吻合，可在膽囊空腸吻合口下，空腸遠(yuǎn)近腸袢之間加行側(cè)側(cè)吻合，以免膽系逆行感染。至此二期手術(shù)消化道重建已完成如圖示[圖9]。
[術(shù)后處理和并發(fā)癥的預(yù)防]
1.胰十二指腸切除術(shù)或遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)都屬創(chuàng)傷性很大的手術(shù)。在術(shù)后1周內(nèi)，必須定期監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓等重要生命體征，監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)平衡情況，以及血糖變化。有條件者應(yīng)進(jìn)重點(diǎn)專(zhuān)護(hù)病房進(jìn)行監(jiān)護(hù)。
2.預(yù)防休克和出血，首先要補(bǔ)充血容量，維持有效的循環(huán)量，并應(yīng)用止血?jiǎng)└纳颇獧C(jī)制障礙，以減少出血和滲血。
3.預(yù)防肝腎綜合征，長(zhǎng)期黃疸病人常有肝腎功能障礙，術(shù)后應(yīng)進(jìn)行保肝治療，應(yīng)用支鏈氨基酸類(lèi)等。在維持有效血循環(huán)量基礎(chǔ)上，應(yīng)保證尿量每小時(shí)在30～50ml以上。必要時(shí)可應(yīng)用滲透性利尿藥如甘露醇等，以防急性腎功能不全。
4.準(zhǔn)確記錄各種引流量，并觀察引流液的性質(zhì)。腹腔引流管引流量逐漸減少至無(wú)引流液流出后1周內(nèi)拔除。如放置膽道T形管或胰管導(dǎo)管而無(wú)異常情況，可于兩周左右拔除。
5.其他防治護(hù)理措施同一般上腹部大手術(shù)。
