厥陰病我們上次談了厥陰病的寒熱錯(cuò)雜證，其中烏梅丸的適應(yīng)證，干姜黃芩黃連人參湯的適應(yīng)證，是我們應(yīng)當(dāng)掌握的重點(diǎn)。我們也談了厥陰的厥熱勝?gòu)?fù)證，所謂厥熱勝?gòu)?fù)證是從臨床癥狀上來看，發(fā)熱和厥冷、下利交替發(fā)生，發(fā)熱提示陽(yáng)氣占優(yōu)勢(shì)，厥冷和下利提示陽(yáng)氣衰退。在厥陰病篇，就以厥利和發(fā)熱天數(shù)多少的對(duì)比，來判斷這個(gè)病人是陽(yáng)氣占優(yōu)勢(shì)呢，還是陽(yáng)氣衰退占優(yōu)勢(shì)。以此來判斷這個(gè)病是往好的方面轉(zhuǎn)化，還是往壞的方面轉(zhuǎn)化。我們上次課最后也談到了，這到底是一個(gè)什么病證？到今天還沒有一個(gè)定論。留給大家今后去做研究。
現(xiàn)在我們講新課。談厥逆證的證治。我們?cè)谪赎幉∑_頭時(shí)曾說過，趙開美翻刻宋版《傷寒論》，辨厥陰病脈證并治這個(gè)題目下，曾經(jīng)附了“厥利嘔噦附”，因此在厥陰病篇就有一組以手腳發(fā)涼為主證的這樣一組證候。“厥”在《傷寒論》中，如果是指癥狀，它就是指手足厥冷。造成手足厥冷的原因可以是多種多樣。或者是陰精、或者是陽(yáng)氣的不足，四末失溫，四末失養(yǎng)，可以造成手足厥冷。或者是病理產(chǎn)物的阻滯，使陰陽(yáng)氣不能運(yùn)行于手足，也可以造成手足厥冷�；蛘呤菤鈾C(jī)疏泄的失調(diào)，陽(yáng)氣被郁在體而不能外達(dá)，也可以造成手足厥冷。
所以厥陰病篇337條，“凡厥者， 陰陽(yáng)氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也。”我們可以把這句話看成是厥證的提綱。講義197頁(yè)，原文337條。
所謂陰陽(yáng)氣不相順接，它應(yīng)當(dāng)是一種病理的異常的變化。正常的情況下，就應(yīng)當(dāng)是陰陽(yáng)氣相順接。關(guān)于陰陽(yáng)氣相順接，這么一個(gè)籠統(tǒng)的話，注家有許多不同的解釋，實(shí)際上是一個(gè)非常簡(jiǎn)單的概念。人體的陰血和陽(yáng)氣運(yùn)行周身，在外溫養(yǎng)和營(yíng)養(yǎng)四肢末梢，在里溫養(yǎng)和營(yíng)養(yǎng)五臟六腑。陰精和陽(yáng)氣運(yùn)行周身，如環(huán)無端，這就叫陰陽(yáng)氣相順接。就像一個(gè)圓環(huán)，哪個(gè)是開始，哪個(gè)是終結(jié)，區(qū)別不出來。陽(yáng)氣也是這樣運(yùn)行，陰血、陰精也是這樣運(yùn)行。這樣的正常運(yùn)行就叫陰陽(yáng)氣相順接。
那么什么叫陰陽(yáng)氣不相順接？實(shí)際上剛才我們已經(jīng)做了解釋，不管是什么樣的原因，或者是陰精、陽(yáng)氣的不足，或者是病理產(chǎn)物的阻滯，或者是氣機(jī)的郁遏，使陰精、陰血或者陽(yáng)氣不能外達(dá)手足，就會(huì)造成手腳發(fā)涼，這就形成了厥證。所以陰陽(yáng)氣不相順接，可以看成是導(dǎo)致厥證的總的病機(jī)。
作為一個(gè)厥，它的癥狀表現(xiàn)是什么？《傷寒論》中的厥，作為一個(gè)臨床癥狀，就是指手腳發(fā)冷。“手足逆冷者是也”�！�黃帝內(nèi)經(jīng)》里，厥有時(shí)候是指手足厥冷，有時(shí)候是指暈厥，像氣厥、煎厥、薄厥，那就是一時(shí)的意識(shí)的喪失，昏厥。而《傷寒論》中的厥，就是指手足厥冷，不包括昏厥在內(nèi)。
所以我們可以把337條當(dāng)做是厥證的總病機(jī)，或者把它ㄉ當(dāng)成厥證的提綱。這條文是我們要求大家背的一百多條文之一。
醫(yī)學(xué)全.在線下面具體的討論常見的厥證。首先是熱厥，熱厥的基本病機(jī)是什么？是熱邪內(nèi)伏，使陽(yáng)氣內(nèi)郁而不能外達(dá)。因?yàn)樗菬嵝皟?nèi)伏，使陽(yáng)氣內(nèi)郁而不能外達(dá)，它的病因是熱邪，所以把它叫做熱厥。我們?cè)\斷熱厥的時(shí)候，怎么判斷這個(gè)厥是厥冷是熱厥？
335條：“傷寒一二日，至四五日，厥者，必發(fā)熱，前熱者，后必厥。厥深者，熱亦深，厥微者，熱亦微。厥應(yīng)下之，而反發(fā)汗者，必口傷爛赤。”這一條就提供了診斷熱厥的依據(jù)。要診斷熱厥的話，應(yīng)當(dāng) (1)先熱后厥，(2) 見厥而熱不退。這個(gè)病先有發(fā)熱，提示了這是個(gè)熱證。隨后熱邪內(nèi)閉，熱邪內(nèi)郁，使陽(yáng)氣內(nèi)郁而不能外達(dá)。出現(xiàn)了手腳發(fā)涼。但是這時(shí)候發(fā)熱仍然是持續(xù)存在。見厥而熱不退，從病史上來看，這種厥才是熱厥。為什么我們要這樣來分析？大家想一想，那個(gè)陰盛格陽(yáng)證，有沒有手足厥冷？有。“下利清谷，自利而渴，畏寒蜷臥，四肢厥逆”，這是陽(yáng)衰陰盛證。等發(fā)展到陰盛格陽(yáng)的時(shí)候，有身熱反不惡寒，有身熱，這時(shí)候畏寒蜷臥雖然沒有了，但是下利清谷，自利而渴，手足厥冷的癥狀仍然存在。這個(gè)獗我們把它叫做什么呢？叫做寒厥，所以寒厥發(fā)展到最后，出現(xiàn)陰盛格陽(yáng)的時(shí)候，病人有厥冷，有發(fā)熱；而熱厥，這個(gè)病人有厥冷，有發(fā)熱，那你在臨床上怎么判斷是寒厥還是熱厥，這必須從病史來判斷。如果這個(gè)人是先厥后熱，我們反過來，見熱而下利清谷不止，這是寒厥的陰盛格陽(yáng)。所以判斷熱厥和寒厥這兩個(gè)證候，一個(gè)是真寒，一個(gè)是真熱，那你要判斷錯(cuò)的話，用藥那是南轅北轍，必然造成不良后果。所以我們?cè)\斷熱厥的時(shí)候，它應(yīng)當(dāng)先有熱證，隨后發(fā)展到熱邪內(nèi)閉而見到厥，雖然見到厥冷了，但是仍然是高熱不退，這才是診斷熱厥的指征，而且也是和寒厥相鑒別的。這是診斷熱厥的第一個(gè)指標(biāo)。
第二個(gè)指標(biāo)是“厥深者熱亦深，厥微者熱亦微”，也就是說，對(duì)于熱厥來說，厥冷的程度和熱邪內(nèi)閉、熱邪內(nèi)伏的程度是成正比的。熱厥手腳越?jīng)觯f明他熱厥內(nèi)閉的程度也越重。熱厥證，今天我們?cè)谂R床上見于什么證候？?jī)和容^多見。因?yàn)閮和纳窠?jīng)調(diào)節(jié)功能比較差，一發(fā)熱就容易導(dǎo)致熱邪內(nèi)郁，熱邪內(nèi)閉，出現(xiàn)手腳發(fā)涼，對(duì)于成年人來說，出現(xiàn)熱厥，病情常常比較重。比方說，感染中毒性休克早期的病人，休克的病人周圍循環(huán)不良，手腳必然是冷的、涼的，原來有一個(gè)感染、有發(fā)燒，后來出現(xiàn)了手腳發(fā)涼，做為一個(gè)臨床醫(yī)生來說，就要高度警惕，感染中毒性休克的發(fā)生。所以對(duì)成年人見到熱厥，病情相對(duì)來說就比較重一些。
熱厥，里熱沒有成實(shí)的，在治療上用清法，熱厥，里熱已經(jīng)成實(shí)的，當(dāng)然是用下法。用清法用哪個(gè)方子？下面我們學(xué)習(xí)350條的時(shí)候會(huì)提到，現(xiàn)在335條說，“厥應(yīng)下之”，那是指的熱厥里熱已經(jīng)成實(shí)的，可以瀉下。我想請(qǐng)問大家，瀉下用哪個(gè)方子合適一些？有說承氣湯的，有說大柴胡湯的，哪個(gè)更合適？應(yīng)當(dāng)說熱厥有熱邪內(nèi)閉、氣機(jī)失調(diào)的問題，又有實(shí)熱閉滯于體內(nèi)的問題，所以大柴胡湯相對(duì)來說更為合適。因?yàn)榇蟛窈鷾瓤梢郧逍乖诶锏膶?shí)熱邪氣，又有柴胡湯的疏通氣郁，因?yàn)閷?duì)于熱厥用大柴胡湯是最合適的，最恰當(dāng)?shù)摹?p>所以有人遇到感染中毒性休克前期的病人，有高燒，有周圍循環(huán)不良的傾向，就是還沒有發(fā)生休克，休克前期的一些表現(xiàn)時(shí)，就及早的用大柴胡湯。有人居然說，大柴胡湯有抗感染中毒性休克的作用。我們今天雖然不能這么來說，但是它對(duì)熱邪有內(nèi)閉的傾向，已經(jīng)出現(xiàn)手腳發(fā)涼的時(shí)候，用大柴胡湯，特別是里熱已經(jīng)成實(shí)的，用大柴胡湯應(yīng)當(dāng)有很好的療效。
"而反發(fā)汗者，必口傷爛赤" ，一個(gè)熱厥的病人，你見到發(fā)熱，不要想到只有發(fā)汗才能退熱，如果你見到發(fā)熱，想用發(fā)汗的方式來退這種熱，而誤用辛溫發(fā)汗法的話，那不就是以熱助熱嗎？特別是里熱已經(jīng)成實(shí)的，你又用辛散的藥，藥傷津液，用辛溫的藥，藥助里熱，里熱上攻，就出現(xiàn)了口傷爛赤，口腔潰瘍等等，這樣的火熱上炎的病變。
這一條提示了診斷熱厥的兩條指征：(1)先熱后厥，見厥而熱不退。(2) 厥和熱的程度是成正比的。手腳越?jīng)觯瑹嵝皟?nèi)閉也越嚴(yán)重。對(duì)于熱厥的治療，提出來，里熱已經(jīng)成實(shí)的，可以用下法，而禁用發(fā)汗。
看 339條：“傷寒，熱少微厥，指頭寒，嘿嘿不欲食，煩燥。數(shù)日，小便利，色白者，此熱除也，欲得食，其病為愈。若厥而嘔，胸脅煩滿者，其后必便血 。”
“傷寒，熱少微厥"，這是個(gè)熱厥的非常輕的證候，只是一個(gè)熱郁在體內(nèi)。熱也不多，厥也不重，指頭寒，就是手腳末梢，稍稍涼一涼，默默不欲飲食，這是氣機(jī)郁結(jié)的表現(xiàn)。既然這一條是放在厥陰病篇來講，這顯然是肝氣內(nèi)郁，情志不爽，默默不欲飲食，這個(gè)癥狀我們?cè)谏訇?yáng)病篇遇到過。肝和膽都是主疏泄的，肝膽疏泄的功能，能調(diào)暢人的情志，能促進(jìn)脾胃的消化�，F(xiàn)在熱郁厥陰、肝氣內(nèi)郁、情志不爽，所以有心中不爽快的感覺，這個(gè)默默，我是講它是心中不爽快的一種感覺，病人主訴：大夫，我老高興不起來，心里頭不痛快，或心里有種委屈的感覺，這正是厥陰肝氣郁結(jié)，情志不爽的表現(xiàn)。那個(gè)“不欲飲食”，在這里是肝氣郁結(jié)、胃氣失和的表現(xiàn)。人的情志對(duì)消化系統(tǒng)機(jī)能的影響是非常明顯的，甚至是立竿見影的。把飯都擺在桌子上，從菜來看，色香味俱全，正要吃的時(shí)候，突然有人送來一封信，說你最喜歡的人，他出了車禍，琢磨琢磨你這頓飯還吃不吃了？所以精神情志對(duì)飲食的影響，肝膽之氣郁結(jié)對(duì)脾胃的影響，都是立竿見影，非常明顯的。
少陽(yáng)病有默默不欲飲食， 厥陰氣郁、陽(yáng)郁，也有默默不欲飲食，可見厥陰與少陽(yáng)在某些證候上是非常相類似的。少陽(yáng)有邪，可以有往來寒熱，厥陰有邪，可以有厥熱勝?gòu)?fù)，往來寒熱是寒時(shí)不熱，熱時(shí)不寒，寒熱交作，發(fā)無定時(shí)。在一天之中，反復(fù)發(fā)作多少次；而厥陰的厥熱勝?gòu)?fù)，是熱幾天，冷幾天，冷幾天，熱幾天，仍然是寒熱交替，只不過它是以幾天為一個(gè)周期。所以厥陰和少陽(yáng)在許多地方，它的臨床表現(xiàn)有相類似的地方。
這個(gè)煩躁是郁熱擾心的表現(xiàn)， 因此這是一個(gè)熱郁體內(nèi)，肝失疏泄，陽(yáng)氣不能外達(dá)造成的一個(gè)熱厥。 只不過這是熱厥的輕證。僅僅是手指頭涼一點(diǎn)，這個(gè)輕證，它可以自愈，也可以發(fā)生新的變化，“數(shù)日”，過了幾天，小便利，色白者，此熱除也，欲得食，其病為愈。從小便利，色白來看，原來應(yīng)該是小便短赤，因?yàn)樗镉袩嵊粞�，里有熱郁、熱傷津液，他有小便短赤。現(xiàn)在由小便短赤的熱像變成小便白，小便正常了，那這是熱邪已經(jīng)得到疏達(dá)，已經(jīng)得到排泄的一種表現(xiàn)，已經(jīng)得到解除的一種表現(xiàn)。由默默不欲飲食變成了欲得食，這是肝氣已經(jīng)疏達(dá)，胃氣已經(jīng)調(diào)和的一種特征。所以這是病要好了，那你就不要再用藥物來治療了。若厥而嘔，r厥是陽(yáng)氣內(nèi)郁加重的表現(xiàn)，因?yàn)橛芍割^寒變成手足厥冷，厥冷的程度加重了，這個(gè)嘔是熱郁，肝熱犯胃的表現(xiàn)由默默不欲飲食，那個(gè)就是食欲不好，現(xiàn)在干脆變成了肝熱犯胃，胃氣上逆的嘔吐，這是熱郁更加嚴(yán)重的表現(xiàn)。胸住院醫(yī)師脅煩滿，這是肝經(jīng)氣郁的特征，因?yàn)楦谓?jīng)也是過胸脅的。你看少陽(yáng)經(jīng)也邪，有胸脅苦滿，足厥陰坍經(jīng)有邪，有胸脅煩滿，其后必便血 。由于熱郁體內(nèi)，肝經(jīng)郁熱下迫大腸，就可能出現(xiàn)大便膿血的臨床表現(xiàn)。一旦出現(xiàn)大便膿血 ，那我們用什么方子來治療呢？可以考慮用白頭翁湯來治療。我們后面將會(huì)提到白頭翁湯。這是熱厥輕證的兩種轉(zhuǎn)歸，一種是自己好了，一種是加重了。
下面看350條，傷寒，脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之。一個(gè)外感病，脈滑，這是里熱的表現(xiàn)，有里熱又出現(xiàn)了手足厥冷，這正是熱厥的特征，是熱邪內(nèi)伏，熱邪內(nèi)郁，使陽(yáng)氣郁而不能外達(dá)，從脈滑來看，這個(gè) 熱還沒有和有形的病理產(chǎn)物相結(jié)。也就是說這個(gè)里熱沒有成實(shí)，我們這個(gè)實(shí)呀，不是指的《內(nèi)經(jīng)》所說的“邪氣盛則實(shí)”的實(shí)，而是指的有形的病理產(chǎn)物，痰、飲、水、濕、瘀血、食積、蟲積等等。這些有形的病理產(chǎn)物，《傷寒論》中把它叫做實(shí)，所以這個(gè)脈滑提示了熱邪沒有和有形的病理產(chǎn)物相結(jié)，因?yàn)樗皇敲}沉實(shí)。既然是里熱，就用白虎湯來辛寒折熱，來清熱。這是用白虎湯來治療熱厥。我們學(xué)這一條，要注意和陽(yáng)明病篇的白虎湯適應(yīng)證的另外一條相聯(lián)系。在陽(yáng)明病篇曾經(jīng)提到，傷寒，脈浮滑，此表無寒，里有熱，白虎湯主之。這個(gè)此表無寒，里有熱，是我們根據(jù)張紹祖的桂林古本《傷蘭雜病論》改的。在《傷寒論》中的白虎湯適應(yīng)證，它的脈像就在這兩條中，一個(gè)是脈 浮滑，一個(gè)是脈滑。所以《傷寒論》中，白虎湯適應(yīng)證的脈像，沒有脈洪大。這是我們?cè)谥v陽(yáng)明病篇的時(shí)候，就已經(jīng)提到的。
好了，熱厥我們就已經(jīng)談完了。從原文涉及到的熱厥的癥狀來看，熱邪內(nèi)郁，熱邪內(nèi)閉，顯然也涉及到了肝氣的內(nèi)郁，因?yàn)樗心挥嬍�，有胸脅煩滿，有厥而嘔，顯然也涉及到了肝氣的內(nèi)郁。肝氣的內(nèi)郁，也涉及到了肝氣的犯胃，也涉及到氣郁之后的情緒不爽。這也體現(xiàn)了厥陰病在情志上的聯(lián)系，厥陰病影響了消化系統(tǒng)機(jī)能的臨床特征。
下面看寒厥，寒厥的證候，實(shí)際上我們?cè)谏訇幉∑颊劻�，�?yīng)當(dāng)說寒邪它不是厥陰病，它是少陰病，是少陰陽(yáng)衰，四末失溫。
353條，“大汗出，熱不去，內(nèi)拘急，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之”，大汗出，是腎陽(yáng)虛。陽(yáng)不攝陰，熱不去，是陰盛格陽(yáng)。內(nèi)拘急，是腹中疼痛，四肢疼，這個(gè)都明白，里面有肚子疼，外面有四肢疼，這是陽(yáng)虛寒凝所造成的。陽(yáng)虛寒凝，寒主凝滯，氣血澀滯不利，它就出現(xiàn)疼痛，在里面有腹中拘急疼痛，在外面有四肢疼痛，又下利厥逆而惡寒者，這個(gè)下利是我們多次說過的下利清，它的病機(jī)就是腎陽(yáng)虛衰，火不暖土，腐熟無權(quán)。這個(gè)厥逆顯然就是我們剛才所說的，少陰陽(yáng)衰，四末失溫，正因?yàn)樗顷?yáng)衰寒盛所造成的厥冷，所以我們把它叫做寒厥。用四逆湯來治療。這些癥狀我們?cè)谥v少陰病的陽(yáng)衰陰盛證給大家歸納的時(shí)候，都?xì)w納進(jìn)去了。
353條，“大汗，若大下利而厥冷者，四逆湯主之” ，這個(gè)大汗，還是陽(yáng)不攝陰，大下利這還是腎陽(yáng)虛衰，火不暖土，出現(xiàn)了下利清谷，完谷不化的臨床表現(xiàn)。這個(gè)厥冷，其實(shí)都知道腎陽(yáng)虛衰，四末失溫，當(dāng)然用四逆湯來治療。
所以353, 354條，這都是寒厥，往下看寒厥的條文。嚴(yán)格的說，下面的351條，我們把它叫做血虛寒厥，講義第200頁(yè)，“手足厥寒。脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之。” 所謂手足厥寒，就是手腳偏涼，那么這個(gè)手腳涼，是由于陽(yáng)虛呢？還是屬于血虛呢？看脈象。脈細(xì)欲絕，細(xì)者，小也，細(xì)如發(fā)絲，這提示了陰血不足，脈道不能充盈，肝是藏血的，這一條又放到了厥陰病篇來討論，所以一般認(rèn)為這是肝血不足，四末失養(yǎng)，我們?cè)谟懻撠实目偛C(jī)的時(shí)候，談到陰陽(yáng)氣不相順接便為厥，陰是包括陰精，包括陰血，陽(yáng)是指的陽(yáng)氣，陽(yáng)氣不能運(yùn)行于四末，也會(huì)手腳發(fā)涼，陰血不能運(yùn)行于四末，也會(huì)手腳發(fā)涼，血虛的病人，四末失養(yǎng)的病人，也會(huì)手腳發(fā)涼。既然是血虛寒厥，在治療上就應(yīng)當(dāng)養(yǎng)血散寒，溫通經(jīng)脈，用當(dāng)歸四逆湯。
我們?cè)谂R床用當(dāng)歸四逆湯的時(shí)候，要抓三個(gè)主證：
(1) 血虛：這是個(gè)病機(jī)，以病機(jī)代癥狀，血虛的那些主證，唇爪不華，面色蒼白、目澀頭暈等等。這些都應(yīng)當(dāng)存在。
(2) 冷、涼。
(3)痛。
只要是有涼、有冷、有痛，又有血虛，那你都可以用當(dāng)歸四逆湯來治療。
當(dāng)歸四逆湯的藥物組成， 它是桂枝湯去掉生姜，加上通草、細(xì)辛、當(dāng)歸三個(gè)藥。桂枝湯本身是一個(gè)疏通經(jīng)脈的，加上當(dāng)歸來養(yǎng)血，加上通草來通絡(luò)，加上細(xì)辛來散寒。我在這里需要特別說明，通草這個(gè)藥，它實(shí)際上是木通，《傷寒論》中的通草，漢代所說的通草指的是木通。但是我們今天在這樣一個(gè)血虛有寒，末梢發(fā)涼的這種證候中，我們用木通顯然是不合適的。更何況北方藥店中的木通都是關(guān)木通，那我們更在使用上要有所忌諱，所以我們?cè)谟卯?dāng)歸四逆湯證的時(shí)候，都不用木通，要取它養(yǎng)血通經(jīng)的效果，我們選什么呢？選雞血藤，不用木通。我的習(xí)慣是用雞血藤，不用木通，既養(yǎng)血有通經(jīng)，而且量不要太少，一般用都用30克。
我們抓住血虛、冷、痛這樣三個(gè)關(guān)鍵，比方說凍瘡，手腳到深秋就開始長(zhǎng)凍瘡，你用當(dāng)歸四逆湯口服，用藥渣子煮水給他泡洗手腳，只要凍瘡沒有破潰，那就改善微循環(huán)的機(jī)能，非常好。許多人吃完了之后，他就覺得身上暖烘烘的，手腳自己就轉(zhuǎn)熱了。對(duì)改善周圍末梢循環(huán)的這種療效，是非常明顯的。
我后來用這個(gè)方子治療雷諾氏綜合證。雷諾氏綜合證是肢賭端動(dòng)脈痙攣癥，一受涼風(fēng)吹，一沾涼水，末梢動(dòng)脈痙攣，末梢青紫疼痛。冷、痛有了，如果病人再有血虛的指征，那你用當(dāng)歸四逆湯，有一定的療效。這個(gè)病很難治，我只是說有一定的療效。不像治療凍瘡效果那么好。
治療痛經(jīng)，少腹冷痛，你看，少腹部是肝經(jīng)所過的部位，痛經(jīng)少腹冷痛，如果又伴有血虛，當(dāng)歸四逆湯和其他的養(yǎng)血通經(jīng)的藥物合用，也有一定的療效。
治療男性的疝氣痛，少腹部墜痛， 受寒了加重，或者少腹冷痛， 這也是肝經(jīng)所過的部位，少腹部這也是肝經(jīng)所過的部位，也可以用當(dāng)歸四逆湯，配合天臺(tái)烏藥散這類的方子，也有一定的療效，所以當(dāng)歸四逆湯治療寫虛經(jīng)寒，在臨床癥狀你抓三點(diǎn)，有冷、有痛、有血虛，你就可以用，是肝經(jīng)循行部位的也可以用，不是肝經(jīng)循行部位的也可以用，是個(gè)很好的方子。
352條：“若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯” ，這里所說的內(nèi)，應(yīng)當(dāng)是和我們剛才所談到的351條的外相對(duì)而言，因此我們把血虛寒厥，351條，因?yàn)樗窃谪赎幉∑锝醒摻?jīng)寒，哪一經(jīng)有寒？竿經(jīng)有寒。內(nèi)有久寒是指的肝臟有久寒，肝臟有沉寒痼冷，肝有寒，肝寒就會(huì)犯胃，肝寒犯胃就會(huì)出現(xiàn)嘔吐，肝寒的臨床表現(xiàn)是什么，后面我們講吳茱萸湯適應(yīng)證的時(shí)候就會(huì)提到。我們?cè)谶@里不多做介紹，就是說內(nèi)有久寒，在經(jīng)寒的基礎(chǔ)上，臟有寒，這就是經(jīng)臟兩寒。厥陰經(jīng)臟兩寒。那我們用什么方子來治療？經(jīng)寒的用當(dāng)歸四逆湯，臟寒的用吳茱萸湯，經(jīng)臟兩寒，我們就把了個(gè)方子結(jié)合起來，這就叫當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯。就是在當(dāng)歸四逆的基礎(chǔ)上加吳茱萸和生姜兩味藥，這就可以了。就能夠起到經(jīng)臟同溫的作用。
當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯，在服藥的方法上有一點(diǎn)特別，“上九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，去滓，溫分五服。”首先說，這個(gè)方子要分五次吃，我們以前的方子，不是分三次，就是分兩次，很少有分五次的。你看這方子分了五次吃。所以每次的量就顯然不是太多。其次要注意這個(gè)方子需要用清酒，就是清純的陳米酒，和水，每樣都是六升，1200毫升，共同來煮這個(gè)藥，以增強(qiáng)溫經(jīng)通陽(yáng)復(fù)脈的效果。
在《商寒論》中，有兩個(gè)方子用到了清酒來煮藥，一個(gè)是炙甘草湯，也叫復(fù)脈湯，一個(gè)是當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯。它們用清酒煮藥，共同的一個(gè)作用─益氣血、通陽(yáng)氣、通經(jīng)脈，這是共同的作用。而在炙甘草湯里頭，用清酒來有行藥滯的作用。因?yàn)橹烁什轀杏昧四敲炊囵B(yǎng)陰的、滋膩的藥：熟地、麥冬、阿膠等等。所以用清酒除了通陽(yáng)續(xù)脈之外，還有行藥滯，以免使這些養(yǎng)陰藥滯膩脾胃，它有行藥滯的作用。
我們今天沒有清酒， 其實(shí)在煮藥的時(shí)候，可以用少量的黃酒來代替，或者就直接用醪糟那個(gè)清水。醪糟那個(gè)液體，不要放米，來代替這個(gè)清酒。可以提高療效。
血虛寒厥和經(jīng)臟兩寒的當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯證我們就談完了。
下面還有340條是冷結(jié)膀胱關(guān)元致厥，這一條也應(yīng)當(dāng)歸屬于寒厥的范疇，"病者手足厥冷，言我不結(jié)胸" ，你看這個(gè)病人還非常懂得醫(yī)學(xué)，說我不是結(jié)胸證，手腳發(fā)涼，病人告訴你，大夫，我不是結(jié)胸證，也就是說，我這個(gè)疼痛不在胸脅，胸腔不疼，上腹部不疼，而是小腹?jié)M痛，“小腹?jié)M、按之痛”，不是上面的問題，而是小腹部，肝經(jīng)所過的部位，小腹部脹滿，小腹部按之疼，所以張仲景說，“此冷結(jié)在膀胱關(guān)元也”，這是寒邪凝結(jié)在膀胱關(guān)元，是指的下焦、指的肝脈，寒邪凝結(jié)在肝脈，膀胱關(guān)元是泛指一個(gè)部位，這個(gè)證候，我們可以用灸法，比方說灸關(guān)元、灸氣海、灸中極，都是可以的。要用藥的話，當(dāng)歸四逆湯是可以的，因?yàn)樗窃诟谓?jīng)循行部位上所出現(xiàn)的冷，所出現(xiàn)的疼，可以用當(dāng)歸四逆湯。這一條不是重要的，我們就把它放到這�？梢钥闯墒秦赎幗�(jīng)中寒凝，厥陰經(jīng)脈中的寒邪凝滯。
關(guān)于厥證的349條：“傷寒脈促，手足厥冷，可灸之” ，因?yàn)樵凇秱摗飞�，灸法常常用于虛寒證，而這個(gè)證候又有手足厥逆，所以對(duì)這個(gè)脈促來說，注家一般認(rèn)為這是個(gè)虛數(shù)無力的脈像。促就是快，是個(gè)虛數(shù)無力的脈像。它主陽(yáng)虛，促脈主陽(yáng)虛，我們?cè)谔?yáng)病篇曾經(jīng)提到過，“太陽(yáng)病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之”。因?yàn)樗切貪M，那提示了胸陽(yáng)不振，心陽(yáng)不足，所以在治療上用桂枝湯去掉芍藥，留下純辛甘化陽(yáng)的藥物來溫振胸陽(yáng)，溫振心陽(yáng)，祛邪達(dá)表。所以那個(gè)脈促，就是脈快而無力的、陽(yáng)虛的一種虛性的、代償性的脈促。我們?cè)谶@里遇到這個(gè)脈促，那就可以看成是一個(gè)陽(yáng)虛的虛性的代償。當(dāng)然對(duì)于陽(yáng)虛的寒厥，可以用灸法。好，這一條也不是重點(diǎn)，我們了解就可以了。
其他的厥證，355條是痰阻胸陽(yáng)致厥，這是瓜蒂散證。由于痰濁有形邪氣阻滯胸中，使胸陽(yáng)不能外達(dá)，出現(xiàn)了手足厥冷。所以在治療上就用涌吐痰實(shí)的方法。用瓜蒂散。這個(gè)條文在《金匱要略》里還會(huì)詳細(xì)講到，所以原文的每一個(gè)癥狀的病機(jī)，我就不在這里多說了。我們講義上的釋義也寫得非常清楚，留給大家自學(xué)。
356條，講的是水阻胃陽(yáng)致厥。原文說“傷寒、厥而心下悸，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯，卻治其厥，不爾，水漬其胃，必作利也。”這是由于胃虛水停胃脘，中陽(yáng)被阻，不能外達(dá)。其實(shí)人體的陽(yáng)氣是循環(huán)周身，貫通一氣的，任何一個(gè)局部受到了阻滯，都會(huì)造成整體的陽(yáng)企的運(yùn)行失調(diào)。痰阻胸陽(yáng)的，胸中陽(yáng)氣不能外達(dá)，也就影響周身陽(yáng)氣的運(yùn)行，可以出現(xiàn)手腳發(fā)涼。水停胃脘，中陽(yáng)被阻，整個(gè)陽(yáng)氣的循環(huán)受到影響，它業(yè)會(huì)造成手腳發(fā)涼。所以我們把這種證候，叫做水阻胃陽(yáng)致厥。因?yàn)樗栉戈?yáng)致厥的這個(gè)證候，它的臨床表現(xiàn)主要有這么幾個(gè)特征：第一個(gè)是心下悸，“傷寒厥而心下悸”。這是胃陽(yáng)，胃中的陽(yáng)氣，和水邪相搏的表現(xiàn)。胃陽(yáng)和水邪相搏的表現(xiàn)，病人自己覺得上腹部在跳動(dòng)，如果醫(yī)生推按他的上腹部的話，可以聽到振水聲。這個(gè)問題我在講五苓散證的時(shí)候曾經(jīng)提到過。五苓散證是太陽(yáng)蓄水，水蓄下焦。而胃虛水停中焦的證候，你推按他的上腹部可以聽到振水聲，就好像一個(gè)塑料口袋，裹著一口袋水一樣。手腳發(fā)涼、心下悸、上腹部有振水聲，對(duì)水停胃脘的證候來說，這是它的三個(gè)主證。
五苓散證是下焦蓄水， 現(xiàn)在我們講的是中焦停水，在《傷寒論》中，就要把中焦停水和下焦停水進(jìn)行鑒別。鑒別的關(guān)鍵是：口不渴，這是中焦停水，小便利這是中焦停水。言外之意是說，五苓散證它有口渴，也消渴，也渴欲飲水，五苓散證它也小便不利。所以356條，應(yīng)當(dāng)和太陽(yáng)病篇的73條、127條結(jié)合起來看。73條說“傷寒，汗出而渴者，五苓散主之，不渴者，茯苓甘草湯主之。”那就是以渴與不渴來區(qū)別中焦停水還是下焦停水。
127條說“太陽(yáng)病，小便利者，以飲水多，必心下悸，小便少者，必苦里急也。”這就是以小便的利與小便的不利來區(qū)別中焦停水和下焦停水。因?yàn)樗Ｖ薪梗?它沒有影響全身的氣化，膀胱氣化機(jī)能正常，所以廢水的排出功能不受影響，小便正常。膀胱氣化功能正常，津液能夠輸布上承，所以它不會(huì)有口渴，中焦停水，不僅不會(huì)有口渴，而且還因?yàn)樗Ｎ鸽�，病人不敢喝水，喝完水他就覺得胃脘更加脹滿。對(duì)于中焦停水的證候，治療用茯苓甘草湯。如果不及時(shí)治療這個(gè)胃中的水的話，水邪浸入腸道，就會(huì)造成下利。
治療中焦停水，用茯苓甘草湯，這張方子我們?cè)谔?yáng)病篇已經(jīng)學(xué)過了，就是苓桂姜甘湯，它是苓桂劑的一張方子。 這個(gè)方子重用生姜來溫胃化飲消水。這種病容易反復(fù)發(fā)作。其實(shí)我們這個(gè)胃負(fù)擔(dān)很重，我們每個(gè)人都有各種欲望，一會(huì)想吃點(diǎn)冷的，一會(huì)想吃點(diǎn)熱的，一會(huì)想吃點(diǎn)辣的，一會(huì)想吃點(diǎn)甜的，除了正頓飯之外，還吃許多零食，增加它的負(fù)擔(dān)，所以胃虛停水的證候，治療好了之后，常常容易復(fù)發(fā)。為什么？就是控制不住我們這個(gè)嘴。所以我們治療這種病人，你就要告訴他，吃藥的同時(shí)，你要注意節(jié)制飲食，不要使胃的負(fù)擔(dān)加得太多，這樣才能鞏固療效。
關(guān)于厥陰病篇談到的厥證，主要涉及到熱厥、寒厥、血虛寒厥、痰阻胸陽(yáng)致厥和水阻胃陽(yáng)致厥。
下面也一個(gè)厥證的治療禁忌。330條：“諸四逆厥者，不可下之，虛家亦然。”這里所?的諸四逆厥者，是那些諸多的虛寒厥證，不可以瀉下。虛家，對(duì)于虛證的病人，也是同樣的不可以瀉下。
347：“傷寒五六日，不結(jié)胸，腹濡，脈虛復(fù)厥者，不可下，此亡血，下之死。” 現(xiàn)在一個(gè)外感病五六天，沒有出現(xiàn)結(jié)胸證，肚子是軟的， 脈虛，按之沒有力量，又出現(xiàn)了手腳發(fā)冷，這是怎么回事？仲景說，此亡血，這是血虛所造成的。所以這里描述的是個(gè)血虛的寒厥，血虛寒厥當(dāng)然陽(yáng)虛的寒厥不可下，血虛的寒厥也不可下。血虛寒厥怎么治療？那就用當(dāng)歸四逆湯。
這樣的話，我們把厥證就談完了。厥證可以有多種原因所造成，但是不管有什么原因，不外乎是陰陽(yáng)氣不相順接。
臟厥，那是內(nèi)臟真陽(yáng)衰微，四末失溫所造成的。那種厥冷伴有其人躁無暫安時(shí)者，預(yù)后不良。我們前面也提到
蛔厥，那是上熱下寒，蛔蟲中阻，陰陽(yáng)氣不相順接造成的厥冷，治療用烏梅湯、烏梅丸。
熱厥是熱邪內(nèi)閉，陽(yáng)氣內(nèi)郁而不能外達(dá)造成的厥冷，治療應(yīng)當(dāng)治病求本，或者用清法清里熱，或者用下法下里實(shí)熱。
寒厥就是少陰陽(yáng)衰，四末失溫的證候，用四逆湯，通脈四逆湯來治療。
血虛寒邪，我們用當(dāng)歸四逆湯來治療。
寒阻胸陽(yáng)致厥，用瓜蒂散來治療。
水阻胃陽(yáng)致厥，用茯苓甘草湯來治療。
還有一個(gè)厥，我們應(yīng)當(dāng)注意到，就是氣郁作厥，關(guān)于氣郁作厥，我們是在少陰病篇靠后的部份談到的，就是那個(gè)四逆散證。少陰陽(yáng)郁不能外達(dá)，治療用四逆散。通過疏通氣機(jī)的方法，來疏達(dá)少陰的陽(yáng)郁。
上述的厥證，熱厥、寒厥、血虛寒厥、水阻胃陽(yáng)致厥、氣郁作厥是我們必須掌握的。再加上厥證的提綱。這是我們必須掌握的。這些情況臨床多見。痰阻胸陽(yáng)致厥，現(xiàn)在幾乎見不到，所以其他的是我們必須要掌握的。
厥陰病篇附入的厥證有的和肝有關(guān)，有的和肝關(guān)系不大，但是既然造成了厥，那么它總有氣機(jī)疏泄失司的因素在內(nèi)，所以后人把這個(gè)厥證附入到厥陰病篇，應(yīng)當(dāng)說有一定的道理。關(guān)于厥證我們就談完了。
