【轉(zhuǎn)帖】學(xué)中醫(yī)14年了,看過8萬人次的病人了,半年前才感覺入門
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下面是我自以為入門之后3個月對中醫(yī)的一點粗糙感受.
原來曾跟貼于“中醫(yī)最重要的是什么？”之后，但沒幾人看見，故移至此處，
非故意搗亂也。想請諸位高人指點.
傷寒論與皮膚病
各位同道，下午好。很高興有機(jī)會與大家交流治療皮膚病的一點體會。我演講的題目是《傷寒論與皮膚病》，但主旨不是探討112方的應(yīng)用心得，而是闡述如何接見傷寒的思想，提高審證求因、辨證論治的意識和能力，提高自我臨床水平，所以引用原文之處不多。我臨床經(jīng)驗較少，就從最常見的
銀屑病開始。 （下一張2)
大家都知道，銀屑病分三型：血熱、血瘀、血燥。最近一年我在門診，注意到一個現(xiàn)象：那些從未治療過的銀屑病人，絕大多數(shù)是血熱型，少數(shù)是血燥型，而那些皮損紫黑似墨，頑硬似鐵的血瘀型的都是經(jīng)過多次治療的患者。這種差異原因何在？難道血瘀型都是治療不當(dāng)造成的嗎？
這又讓我想起前兩天看到的一個
蕁麻疹病人，他服用
清開靈1周后明顯好轉(zhuǎn)，于是自己買藥，又服用2周，但這回不成了，非但蕁
麻疹沒好，他還開始牙疼、流鼻血了，同一種藥療效前好后差，這種差異原因何在？服用清熱藥怎么倒上火了？
剛接觸臨床的年輕醫(yī)生，多多少少都經(jīng)歷過類似的情況，有時真是摸不著頭腦：病人來了，按部就班，辨證論治，藥方開出去后，卻發(fā)現(xiàn)療效不佳：不止如此，有時病人服藥后舊病未去，又生新殃，與其服藥不如靜候自愈，誠可謂下工尤不能及！
為什么會這樣？ （下一張3)
我個人體會：是因為：我們不懂辨證論治的章法！――我們誤把教科書中的分型論治當(dāng)成真經(jīng)，而根本沒見過真正的辨證論治�？勺鳛橐粋�職業(yè)中醫(yī)師必須知道：分型論治是寫給業(yè)余選手看的！作為職業(yè)選手要有更高的標(biāo)準(zhǔn)呀！高標(biāo)準(zhǔn)是什么？是辨證 論治！
辨證論治章法何在？ （下一張4)
我以為：在《傷寒論》中。
老邢，我們科著名的老病人，銀屑病，她有一天問我：哎！張大夫，我發(fā)現(xiàn)身體弱的銀屑病人皮損由下向上消退；身體強(qiáng)的銀屑病人皮損由上向下消退，是吧？
我不能準(zhǔn)確回答。
身處循證醫(yī)學(xué)時代，當(dāng)我們沉醉于多中心、大樣本的RCT研究之中，而把古人的經(jīng)驗統(tǒng)統(tǒng)歸于C、D級證據(jù)時，是否能問心無愧的說我們對疾病的了解比古人更多一些？甚至比病人多一些呢？做不到。為什么？因為我們忘了一個中醫(yī)臨床醫(yī)生的本職工作是什么了！
中醫(yī)，應(yīng)該做些什么？
做科研？寫文章？編書？鉆研西醫(yī)？都不是：
讀讀《傷寒論》，看看仲景在做什么：――他在忙著治��！ （下一張5)
讀過《傷寒論》，才知道一個臨床中醫(yī)師所當(dāng)用力處何在：在對病人、疾病、藥物的了解，在對診療過程火候的把握。
《傷寒論》給我們啟示：醫(yī)生要研究疾病的起承轉(zhuǎn)合，變化規(guī)律、疾病對藥物的反應(yīng)、人體對疾病的反應(yīng)規(guī)律，這才是臨床醫(yī)生的本職工作。
中醫(yī)的特色是整體觀，辨證論治。
可如何辨證論治呢？
銀屑病很多文章，很多證型，往那一擺，每型各有一堆癥狀、體征，全背下來就會辨證論治了嗎？還差的遠(yuǎn)吶！那只是分型論治！那只是為了介紹各自的經(jīng)驗呀！千萬別以指為月呀！ （下一張6)
讀過《傷寒論》，才知道如何辨證論治：說簡略一些就是：審證求因。說細(xì)致點就是：辨因辨果，辨輕重，辨緩急，辨氣血陰陽，辨表辨里，辨寒熱虛實。
（下一張7)
“因果緩急虛實氣血陰陽表里寒熱”是辨證論治的十四字秘訣。
（下一張8)
“辨”存在于每時每刻。
這些都是中醫(yī)的基本功，看似簡單，但上工與下工的區(qū)別就在這些基本功的純熟程度上。
每個人都應(yīng)該知道審證求因的重要性。這是第一位的�，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)為什么那么驕傲？就因為他們自詡是對因治療。
怎樣審證求因呢？
有的銀屑病病人百治不效，但一細(xì)問發(fā)現(xiàn)和他一年前生了一次氣有關(guān)，用舒肝解郁立效，這就叫審證求因！
葉天士治某婦女
帶下，發(fā)于產(chǎn)后十年還稱之為產(chǎn)后病，這也是審證求因。
我治過一個男病人，65歲，以面部皮炎20年，每年發(fā)作數(shù)月，此次復(fù)發(fā)7天，癢不能眠來診，皮損看上去就象玫瑰
痤瘡，仔細(xì)一數(shù)，丘疹過百，摸之較硬，抓痕累累。追問病史，乃20年前在湖南販賣竹木家具時用外用藥泡腳治
腳氣，腳氣剛好，面部就出皮炎了。再追問腳氣，乃幼時在關(guān)外，足汗出后，晾腳受風(fēng)所致。因知病因在風(fēng)。反過頭來再問面部皮炎發(fā)作特點，則每于春季大發(fā)，秋季小發(fā)，服藥無效，冬夏自止。發(fā)作時不畏寒熱，而獨(dú)畏風(fēng)，不畏西北風(fēng)，只怕西南風(fēng)，正印證了對病因的認(rèn)識。這就叫審證求因。
可有時，你問了半小時也求不著因，茫無頭緒，怎么辦？ （下一張8)
求因不得，就得開辨。 （下一張9)
某醫(yī)生值夜班，有病人患
過敏性紫癜消化道出血，西藥迭進(jìn)而血不止，焦急萬分，請老中醫(yī)會診，察色按脈后，書方： （下一張10)
人參30克急煎服。 （下一張11)
湯入腹中，
吐血立止。這就叫辨證論治。辨因辨果，辨輕重緩急，辨氣血陰陽，辨表里寒熱虛實都涉及到了。論病情：出血，氣血俱病，屬里屬虛屬寒。出血是因，氣隨血脫是果；
氣脫更不攝血，又為出血之因，惡性循環(huán)。論治療：氣脫為重，出血為輕；斂氣為急，補(bǔ)血為緩。
老中醫(yī)如此從容，取效如此快速，皆得力于傷寒也！
古人說傷寒為萬世立法，《傷寒論》為皮科“立法”了嗎？非也，是“示法”。
天下之病豈能盡于397法！397法乃示例也。示什么？――示如何辨陰陽表里真假寒熱虛實氣血緩急因果等等。也就是：示辨證論治的章法！ （下一張12)
這種示例在《傷寒論》里，俯拾皆是，：
傷寒脈浮，
自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與
桂枝湯欲攻其表，此誤也，得之便厥，咽中干，煩躁吐逆者，作
甘草干
姜湯與之，以復(fù)其陽；若厥愈足溫者，更作
芍藥甘草湯與之，其腳即伸。
見“脈浮，自汗出，微惡寒”，與
桂枝湯以攻其表，這只是常法。須知“獨(dú)處藏奸”，在這里，偏偏“小便數(shù)，心煩，腳攣急”是辨證要點。這里涉及到辨真假、辨寒熱、辨虛實、辨表里。
方隨法立，法隨證出。辨證正確，療效必佳。秘訣全在這“因果緩急氣血陰陽表里寒熱虛實”十幾個字中。 （下一張13)
《素問 舉痛論》曰：能知虛實之?dāng)?shù)，秋毫在目。想象一下那境界，不躍躍欲試嗎？
面對紛繁復(fù)雜的皮膚病表現(xiàn)，我們是否能做到次序井然，有條不紊呢？有時做不到。其原因就在于我們對疾病變化的了解不深。對中醫(yī)的生理學(xué)、病理學(xué)思考不夠。沒有按辨證論治的章法自我訓(xùn)練，基本功不扎實，想問題頭緒萬千，卻沒有一根線索貫串始終。應(yīng)該以什么為線索呢？應(yīng)該以“因果緩急氣血陰陽表里寒熱虛實”十四字為線索。
陳凱教授幫助后學(xué)的方式是提問，啟發(fā)你思考，如：為何
瘢痕疙瘩易生于胸部，而不易生于面部？銀屑病為何冬重夏輕？為何冬天重反而用寒涼藥？銀屑病加重的先兆是什么？
銀屑病消退的先兆是什么？等等。
這些問題個個直指中醫(yī)的生理學(xué)、病理學(xué)，考察的都是臨床的基本功。也都可以用“因果緩急氣血陰陽表里寒熱虛實”這十四字秘訣破譯。
各位同道，如果我們了解以上問題的答案，那么我們治病就也能做到進(jìn)退有節(jié)了。但中醫(yī)臨床醫(yī)生往往臨床太粗心，滿足于幾首經(jīng)驗方，治遍全世界。心里只有一個含糊的有效率，卻沒有一個個鮮活的病人。而西醫(yī)臨床家呢？可能是眼中有病而無人，診斷之后就千篇一律，效則效矣，不效就留待科學(xué)家的新發(fā)現(xiàn)。亦可謂不求甚解。
《傷寒論》沒有給皮科醫(yī)生任何直接的答案，但他告訴我們作為中醫(yī)該研究些什么： （下一張14)
去了解病，去了解病的脾氣、稟性，了解它對藥物的應(yīng)對之道，就象了解一個人何時會有何種反應(yīng)。 （下一張15)
如
蕁麻疹病人許多都是定時加重，以午后和臨睡時為多，為什么？
又如皸裂性
濕疹病人、銀屑病人為何冬重夏輕？為什么？
這是疾病本身的脾氣。
又如：有人自述服藥后始終毫無感覺。為什么？
再如：有人服藥開頭有效，之后又毫無感覺了。這說明什么？
這反映出疾病對藥物攻擊的應(yīng)對之道。
（下一張16)
作為一個醫(yī)生必須有此覺悟，如果只會把疾病放在自己的對立面，不能設(shè)身處地的從疾病的角度思考，那你怎能做到知己知彼，百戰(zhàn)不殆呢？
何謂己？己指人體與藥物的脾性；何謂彼？彼指疾病自身的特點及其對人體和藥物的應(yīng)對之道。不能知己知彼，這在中醫(yī)里犯的就是格拒之病。人、病、藥格格不入，療效可想而知。關(guān)于這一點非三言兩語可盡其蘊(yùn)，咱們再翻過來說如何辨真假寒熱。
疾病有時很善于偽裝，外在表現(xiàn)與其本質(zhì)恰恰相反。 （下一張17)
論曰：傷寒脈滑而厥者，里有熱也，
白虎湯主之。（這是似寒實熱)
又曰：病人身大熱而反欲得近衣者，此表有熱，里有寒也。（這是似熱實寒)
能辨虛實寒熱，效果是很神奇的。
舉前兩天病房的一個
藥疹病人為例：主訴：咽痛劇烈，無休止時兩天，伴體溫39.2度1天。同時服用
清熱解毒口服液、
清開靈口服液、
銀翹解毒顆粒三藥無效。細(xì)查其雖體溫高但自覺惡寒、不覺
發(fā)熱；咽痛劇烈，但咽部、上腭均蒼白、不充血，扁
桃體不大；詢其既往面色常黑，體胖易乏，為少陰傷寒標(biāo)準(zhǔn)型，故與
麻黃附子甘草湯加桂枝急煎服。服藥第1口即自覺很舒服，服藥半小時，即訴咽痛減10分之9，只有
咳嗽或喝水時才疼。更神奇的是：她喝一口水疼，緊跟著喝一口藥就不疼，緊跟著再喝一口水又疼，緊跟著再喝一口藥又不疼了。與此同時體溫穩(wěn)步下降。很是有趣。
不辨虛實寒熱也是很常見的，如：臨床常見膿皰型銀屑病，
紅皮病，藥疹患者白細(xì)胞總數(shù)升高，西醫(yī)的問題是是否應(yīng)用抗生素？中醫(yī)的問題是是否清熱解毒？
多數(shù)西醫(yī)知道這種情況常是血漿濃縮導(dǎo)致WBC數(shù)上升，不可見WBC升高就用抗生素。但現(xiàn)在有的中醫(yī)卻寒熱陰陽不辨，想都不想，廣譜抗生素保駕，是否清熱解毒？沒想過！可嘆，腦子完全西化了！還是個機(jī)械的西化！――當(dāng)然大多數(shù)中醫(yī)都能辨寒熱陰陽，但迫于諸多情況不得不如此保駕，這點大家都明白。
身為中醫(yī)，不會辨證，后果很嚴(yán)重。
曾治男性患者，六十余歲，即往有
高血壓病史多年，銀屑病多年，近患銀屑病性
紅皮病一年余，服清熱解毒藥數(shù)月而紅皮絲毫未退，其間兩度因心衰而轉(zhuǎn)內(nèi)科搶救，而治療一年病人仍周身紅腫，大量脫皮，每日醫(yī)者病者愁眉相對。今日思之，概在表之皮膚雖紅，而久用寒涼，其在里之臟腑早已寒冷徹骨了。兩度心衰正是
亡陽之象。患者后來出院，曾壯膽與之四君子湯，一周即見起色，然終未敢以四逆、真武治療，今日思之，甚覺遺憾。
想當(dāng)初，病人躺在床上，大汗如雨，喘促欲脫，亡陽在即之時，我的腦子還在銀屑病病根在血熱的教條里轉(zhuǎn)那，見病人大汗、喘促，想的還是氣血兩燔，麻杏石甘那！
（下一張18)
論曰：少陰病，自利清水，色純青者，
大承氣湯急下之。
又曰：少陰病，下利清谷，里寒外熱，通脈
四逆湯主之。
一陰一陽，一寒一熱，
病人來了，主訴都是：大夫，我拉稀，水兒似的。若但知對癥用藥，而不仔細(xì)辨證，讓
腹瀉牽著鼻子走，病人就只有死路一條！臟腑而能語，醫(yī)者面如土。可不慎乎？
（下一張19)
古人有云：見風(fēng)不治風(fēng)，見血不止血，識得個中趣，方為醫(yī)中杰。有時讀《傷寒論》至?xí)奶�，真覺得上下兩千年，仲景尤似在面前，那種喜悅非言語可以表達(dá)！
而皮科醫(yī)生若能見紅不清熱，見腫不利濕，見癢不疏風(fēng)，可能就能躋身于中工之列了吧。
――但大多數(shù)人做不到，對中醫(yī)理論沒把握，對療效沒信心，所以只能抱住可見、可測的證據(jù)不放，祭起現(xiàn)代
藥理學(xué)的大旗，頭疼醫(yī)頭，腳疼醫(yī)腳。其根源就在基本功不扎實，導(dǎo)致對中醫(yī)理論沒有信心。如果真能用心讀書，又有足夠的臨床機(jī)會，用不了半年，就會知道：仲景不余欺也。
人家都說中醫(yī)易學(xué)難精，確實如此。學(xué)一個月也能開方，學(xué)六十年也能開方。但湯入腹中，效果就不同了。面對病人，才是見真功夫時。
在皮膚病治療中常遇以下情況：服藥初有小效，繼而無效，還能守方否？又服藥后不輕反重，還守方否？臨床遇此，很難抉擇。 （下一張20)
還舉《傷寒論》為例：
桂枝湯煎服法中說：“若不汗，更服，依前法；又不汗，更服小促其間，半日許令三服
盡；服一劑盡，病癥尤在者，更作服；若汗不出者，乃服至二三劑�！彪m然這段大家皆能諷誦，也都知道效不
更方，但在危急時刻，能守方如此者又有幾人？
治銀屑病，雖然癢大減、疹色變淡，浸潤減輕，但――一周出了一百個新疹，你還敢守方嗎？這是需要膽識的！我們今日又如何呢？我們有膽：斷腸草（
雷公藤)我們常用、五石散（激素)我們常用，勝于古人遠(yuǎn)矣！但：我們無識！我們差的是什么呢？是對中醫(yī)理論的理解，說白了就是一個“信”字。
我們信西醫(yī)多，信古人少。
“真理多走一小步就是謬誤”，不信的反面就是僵化教條的迷信：再回到開頭的問題：銀屑病血瘀型是怎樣形成的呢？我看與迷信有關(guān)：老專家說了：銀屑病以熱為本、以毒為本，諸如此類，但執(zhí)一端，不能變通，
盲目涼血、解毒，輕者數(shù)月，甚者經(jīng)年，本可直接解于血熱、血燥的卻因過用寒涼，寒凝血瘀，誤入歧途了，這恐怕是血瘀證形成的主要原因吧！而血瘀型患者逐漸增多，是否說明我們已經(jīng)離辨證論治越來越遠(yuǎn)，離真正的中醫(yī)越來越遠(yuǎn)了呢？
我們都是皮科醫(yī)生，但首先是醫(yī)生，因而目光也不能只局限于消除皮損上。更不能局限于皮損一時的變化上。還舉銀屑病為例：病人怕出新疹，但新疹一個不出就好嗎？
臨床見到多少進(jìn)行期的病人涼血兩周，熱勢已消，就為了每天五六個新疹還是涼啊涼，一下子兩三個月，哎！不出新疹啦！見效！再接再厲！鞏固！又是五六個月！ ――這回可真涼透了：成塊冰了。紫暗肥厚，短期別想消下去了。想起自己以前就這樣，真是慚愧！其實就是沒學(xué)過中醫(yī)，也應(yīng)該明白治療的方向呀：看看消退期的病理和進(jìn)行期的病理多么相似，為什么非要取道靜止期呢？
再多問一句：銀屑病皮疹全消就完事了嗎？我們能滿足于此嗎？
在臨床常見一些病人反復(fù)患一種皮膚病和另一種內(nèi)科病，二病此消彼長，此時我們常不得不思考：對于整體健康，得皮膚病是好是壞？例如： 62歲女性濕疹病人，萎縮性胃炎發(fā)作則濕疹愈，萎縮性胃炎癥狀減輕則濕疹發(fā)？怎么辦？又如 60歲男性蕁麻疹患者，蕁麻疹與
心絞痛交替發(fā)作？怎么分析？（下一張21)
從正面看：得了皮膚病是否沒有一點好處呢？
如前面的例子，蕁麻疹與心絞痛交替發(fā)作，而此規(guī)律不能打破時皮科醫(yī)生該怎么辦？
出現(xiàn)的癥狀都是邪氣嗎？是否是正氣抗?fàn)幍谋憩F(xiàn)？
從反面看：皮膚光溜了是否就萬事大吉了呢？ （下一張22)
如果我們不把患病的機(jī)體當(dāng)成一個不辨敵我的家伙；如果我們把機(jī)體看成一個積極主動
面對外界威脅的有機(jī)體，那么我們需要思考另一個問題：是什么使機(jī)體覺得有必要用得皮膚病的方式來應(yīng)對挑戰(zhàn)？患皮膚病是否使一些人避免罹患其他惡疾？就象我們知道許多心理不健康的人容易患銀屑病，也容易患腫瘤。得銀屑病是否規(guī)避了患腫瘤的風(fēng)險？
銀屑病，人體誤以為發(fā)生了什么情況才會命令表皮細(xì)胞大量增殖呢？為何誤判？什么因
素激活了增殖？如何對治？也許這才應(yīng)是臨床醫(yī)學(xué)的研究方向。
（下一張23)
古人云：善言古者，必有驗于今。
又云：仁遠(yuǎn)乎哉？我欲仁，斯仁至矣。
各位同道，作為中醫(yī)，我們就要學(xué)中醫(yī)，用中醫(yī)。如果對中醫(yī)不過
蜻蜓點水、浮光掠影，未能深入的話，又奢談什么中西醫(yī)結(jié)合呢？不要在中醫(yī)隊伍里以精通EBM、DME而自高。用中醫(yī)的方法治好病才是我們臨床醫(yī)生應(yīng)該努力的方向。
只要努力，我們就會成功。
本帖轉(zhuǎn)自
丁香園
非常之好的一篇心得。需要反復(fù)研讀。
自http://www。shanghan。com/bbs/showthread.php?t=4749
這個帖子出來也很有些日子了，記得老站時發(fā)過�，F(xiàn)在的壇子里沒搜索到。
個人以為此帖對于初學(xué)中醫(yī)及深入認(rèn)識《傷寒論》的臨床價值有比較大的意義。
所以發(fā)在此版。
－－－－－－－－－－－因本版是資料保存帖，所有跟帖將會被刪除，如果想跟帖討論的同道不如另開一討論帖，以便于保存和討論交流！
－－－－－－－－－－－不在年頭多少
－－－－－－－－－－－學(xué)中醫(yī)貴在理解,悟性.熟悉理論,臨床中了解病人的情況,作到(中醫(yī)的整體觀念,天人相應(yīng),辯證施治),學(xué)習(xí)前人的經(jīng)驗,不斷總結(jié).
－－－－－－－－－－－當(dāng)然大多數(shù)中醫(yī)都能辨寒熱陰陽，但迫于諸多情況不得不如此保駕，這點大家都明白。
先生是過來人。
－－－－－－－－－－－說得好！現(xiàn)在的中醫(yī)院分科，所以難免執(zhí)偏。沒有整體觀，中醫(yī)是學(xué)不好的。當(dāng)然也就沒療效了。
－－－－－－－－－－－真是好文，受教了，對于初學(xué)中醫(yī)很有幫助！
