作者:招萼華
時(shí)至今日,寒溫一體化已成為共識(shí)。為此,不少醫(yī)家將
傷寒與溫病進(jìn)行比較研究。鑒于葉天士《溫?zé)嵴摗烽_宗明義:“溫邪上受,首先犯肺,逆?zhèn)?a class="channel_keylink" href="http://m.52667788.cn/tcm/2009/20090113022153_76470.shtml" target="_blank">心包”,有人遂認(rèn)為逆?zhèn)魇菧夭∷?dú)有的,原因也是葉氏所說:“蓋傷寒之邪留戀在表,然后化熱入里,溫邪則熱變最速!北M管寒溫之邪性質(zhì)不同,傳變方式有異,但畢竟兩者均為急性外感熱病。揭示逆?zhèn)鬟@一成就是溫病家取得的,但不能因此就認(rèn)為傷寒沒有逆?zhèn)。本文擬就此作初步探討。
1逆?zhèn)鞯暮x
葉氏逆?zhèn)髦f一出,立即引起注家關(guān)注。因葉氏隨后即說:“肺主氣屬衛(wèi),心主血屬營”,在《三時(shí)伏氣外感篇》中又說:“蓋足經(jīng)順傳如太陽傳陽明,人皆知之,肺病失治,逆?zhèn)餍陌,人多不知”,似可以理解為溫邪從上焦肺衛(wèi)下行傳于中焦陽明氣分為順傳,徑自內(nèi)陷于心包營血為逆?zhèn)。章虛谷說:“邪自衛(wèi)入營,故逆?zhèn)餍陌。又說:“火本克金,而肺反傳于心,故曰逆?zhèn)鳌。這是從五行生克看待逆?zhèn)。而王孟英則認(rèn)為:“邪從氣分下行為順,邪入營分內(nèi)陷為逆也。茍無其順,何以為逆!蹦媸窍鄬(duì)順而言。現(xiàn)代對(duì)逆?zhèn)饔腥缦碌挠懻摚?.肺衛(wèi)之邪不解,不經(jīng)氣分而直陷心營,病情急劇變化,病勢(shì)兇險(xiǎn)危重為逆?zhèn)。具體而言,從衛(wèi)分證始,繼而出現(xiàn)
神昏、譫語、出血、痙厥、舌質(zhì)絳等癥狀就提示逆?zhèn)鳌?.專指由肺傳入心包,排除由衛(wèi)入營的說法。3.病退為順,病進(jìn)為逆,不論病邪的漸進(jìn)與突變。4.溫邪逆?zhèn)魇窍鄬?duì)傷寒順傳而言的。筆者認(rèn)為第一種解釋與葉氏原文最接近,亦符合臨床實(shí)踐。一般說來,逆?zhèn)髦饕讣膊∮蓾u進(jìn)突然轉(zhuǎn)變?yōu)楸┌l(fā)。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所涉及的病種有關(guān),也與治療合理與否及病的體質(zhì)因素有關(guān)。
2傷寒有符合逆?zhèn)骱x的情況
張仲景在《傷寒論》自序說“撰用《素問》、《九卷》”,一些注家認(rèn)為傷寒也如《素問·熱論》那樣,日傳一經(jīng),這顯然經(jīng)不起推敲!秱摗返32、33、36條“太陽與陽明合病”,第172條“太陽與少陽合病”,第256條“陽明少陽合病”,第219、268條“三陽合病”,合病指兩個(gè)陽經(jīng)或三個(gè)陽經(jīng)同時(shí)受邪而發(fā)病。第48條,“二陽并病”,第142、146、147條“太陽少陽并病”,并病指一經(jīng)未罷,他經(jīng)之證又起。這說明傷寒發(fā)病遠(yuǎn)非日傳一經(jīng)那樣機(jī)械和漸進(jìn),而是十分復(fù)雜,除了漸進(jìn)式還存在突變或暴發(fā)式。在《注解傷寒論·傷寒例》中講到“陰陽俱病,表里俱傷者,為兩感”,“若三陰三陽、六藏六府皆受病,則營衛(wèi)不行,府藏不通,則死矣!标柦(jīng)與陰經(jīng)同時(shí)發(fā)病稱為兩感,確實(shí)是十分兇險(xiǎn)而危重的病癥。陳堯道《傷寒辨證》說:“傷寒以風(fēng)寒自表傳里,故循序而傳,而合病、并病為極少。溫?zé)岵,其郁熱自里達(dá)表,故熱癥暴發(fā)競(jìng)起,而合病,并病為極多。”合病、并病、兩感中一部分病程短促,起病急聚的便符合逆?zhèn)骱x,不過與溫病相比,傷寒此類情況要少些。
對(duì)日傳一經(jīng)的說法,自古就有人反對(duì)。戴元禮說:“傷寒先犯太陽,以次而傳,此特言其概耳,然其中變證不一,有發(fā)于陽即少陰受之者……亦不循經(jīng)而入,如初得病徑犯陽明之類,不皆始于太陽也……至如病之逾越,不可泥于次序。”王好古也認(rèn)為傷寒能循經(jīng)傳,亦能越經(jīng)傳,不必循序。章太炎說:“三陰病不必自三陽傳致”,“正陽明之非受傳,少陰寒證之直入,雖《活人》與成無己亦不能有異言!币源味鴤餮云涓哦(shí)踐證明,初病即犯陽明或直中陰經(jīng)的突變與暴發(fā)式的發(fā)病是存在的,這也是符合逆?zhèn)鞯暮x的。
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太陽蓄血即內(nèi)陷營血之逆?zhèn)?br >
即便在太陽病中,亦有逆?zhèn)鞯那闆r,即太陽蓄
血證。《傷寒論》第106條:“太陽病不解,熱結(jié)膀胱,其人如狂,血自下,下者愈,其外不解者,尚未可攻,當(dāng)先解其外。外解已,但少腹急結(jié)者,乃可攻之,宜
桃核承氣湯”第124條:“太陽六七曰,表癥仍在,脈微而沉,反不
結(jié)胸,其人發(fā)狂,以熱在下焦,少腹當(dāng)硬滿,小便自利者,下血乃虛。所以然者,以太陽隨經(jīng),瘀熱在里故也,抵當(dāng)湯主之!钡125條:“太陽病,身黃,脈沉結(jié),少腹硬,小便不利者,為無血也,小便自利,其人如狂者,血證諦也,抵當(dāng)湯主之!钡126條:“傷寒有熱,少腹?jié)M,應(yīng)小便不利,今反利者,為有血也,當(dāng)下之,不可余藥,宜抵當(dāng)丸!睔w納以上條文,太陽蓄血癥有四個(gè)特點(diǎn):太陽病未解,少腹硬滿,下血,如狂或發(fā)狂。成無己《注解傷寒論》曰:“其人如狂者,如熱在下焦。太陽多熱,熱在膀胱,必與血相搏,若血不為蓄,熱迫之則血自下,血下則熱隨血出而愈。若血不下,則為熱搏,蓄積于下,而少腹急結(jié),乃可攻之!边@段注文表明,如狂、下血、少腹硬滿均因熱在膀胱與血相搏造成。血熱相搏,如狂下血,在溫病就應(yīng)屬“入血就恐耗血?jiǎng)友钡难肿C癥候了。然而成氏又說:“表證仍在者,則邪氣猶淺,當(dāng)結(jié)于胸中;若不結(jié)于胸中,其人發(fā)狂者,熱結(jié)膀胱也。經(jīng)曰,熱結(jié)膀胱者,其人如狂。此發(fā)狂,則熱又深也”。一方面表證仍在,邪氣猶淺;另一方面血熱相搏,
熱入血分,其人發(fā)狂,熱又深也。這里是一個(gè)十分明顯的矛盾,成注對(duì)后世影響頗深,至今未見突破性的看法,如果將溫病逆?zhèn)饕徽f引入傷寒,則此矛盾即可迎刃而解。
《溫病條辨·下焦篇》載:“二十,時(shí)欲漱口不欲咽,大便黑而易者,有瘀血也,
犀角地黃湯主之”,“邪在血分……此蓄血自得下行,故用此輕劑以調(diào)之也”!岸,少腹堅(jiān)滿,小便自利,夜熱晝涼,大
便閉,脈沉實(shí)者,蓄血也,
桃仁承氣湯主之,甚則抵當(dāng)湯”,“桃仁承氣湯通血分之閉結(jié)也。若閉結(jié)太甚,桃仁承氣湯不得行,則非抵當(dāng)不行,然不可輕用,不得不備一法耳”。朱武曹評(píng)論說:“以上二條,法稍變,一則為陰虧蓄血而設(shè),補(bǔ)中有瀉,一則為邪多蓄血?jiǎng)t設(shè),重在攻邪,以瀉為補(bǔ)!庇纱丝梢,蓄血證,屬邪在血分之證。在溫病學(xué)中,
犀角地黃湯就是葉天士所說“入血就恐耗血?jiǎng)友表殯鲅⒀钡牡湫头絼6胰食袣鉁c之相同,也治邪入血分,而且攻邪之力更甚。蓋犀角地黃湯源出《千金方》,“治傷寒及溫病,應(yīng)發(fā)汗而不汗之內(nèi)蓄血者,及
鼻衄,
吐血不盡,內(nèi)余瘀血,面黃,大便黑!逼浞胶笞⒃唬骸跋餐缈裾撸
大黃、
黃芩。”可見桃仁承氣湯之大黃不單為少腹硬滿而設(shè),它能涼血散血,治喜忘如狂當(dāng)無疑義。既然如此,成無己“邪氣猶淺,熱又深也”的矛盾,用溫病學(xué)“衛(wèi)分失治,內(nèi)陷營血”的逆?zhèn)饕徽f來解釋,也就迎刃而解了。
從現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)一些發(fā)病急驟的急性傳染病的討論中,我們也可以印證太陽蓄血證的逆?zhèn)餍再|(zhì)。
流行性出血熱初起時(shí)
發(fā)熱,一周左右即進(jìn)入低血壓期、少尿期,發(fā)熱剛結(jié)束或仍發(fā)熱,神經(jīng)癥狀和出血現(xiàn)象顯著,表現(xiàn)出譫語、幻覺、
抽搐、鼻衄、
嘔血、
便血、咯血、
尿血、皮膚粘膜出血點(diǎn)增多,符合太陽蓄血證或溫病血分證的描寫。有人從傷寒辨證,將本病分為六經(jīng)典型傳變及特殊傳變兩類。典型傳變表現(xiàn)為從太陽順六經(jīng)依次傳變,進(jìn)入少陰。在少尿期,若合并DIC都可見到蓄血癥。特殊傳變,即DIC表現(xiàn)明顯,或出血現(xiàn)象嚴(yán)重,多表現(xiàn)為太陽狹血分傳經(jīng),循經(jīng)入腑而蓄血。很明顯,這種特殊傳變就屬于逆?zhèn)。有人?a class="channel_keylink" href="/pharm/2009/20090113032750_80706.shtml" target="_blank">桃核承氣湯加減治療58例獲得了顯著療效。有人用桃仁承氣湯、抵當(dāng)湯治療重癥肝炎肝
昏迷,屬熱毒擾營敗血,血結(jié)瘀阻型的病癥有一定療效。有人認(rèn)為,重癥肝炎若診為下焦蓄血,漱水迷忘,少腹急痛,內(nèi)外有熱者,可與桃仁承氣湯去
桂枝合犀角地黃湯。有人用桃仁承氣湯配合補(bǔ)液治療暴發(fā)性
痢疾26例,治愈22例,死亡2例,轉(zhuǎn)院2例。曾用
葛根芩連湯、
香連丸、
白頭翁湯治療,效果不佳。也曾用
紫雪丹等治療也無效。這說明桃仁承氣湯治療發(fā)病初起就呈現(xiàn)暴發(fā)狀態(tài)的痢疾有良效。
4結(jié)語
綜上所述,從傷寒的合病、并病、兩感,越經(jīng)傳、直中少陰等情況來看,傷寒中完全存在一部分疾病初起立即由突變或暴發(fā)進(jìn)入兇險(xiǎn)或危重階段的情況。太陽蓄血證更是一種表證未解即進(jìn)入營血階段的典型的逆?zhèn)餍问。千百年來,傷寒學(xué)者為傷寒是否日傳一經(jīng)而爭(zhēng)論不休,而葉天士則開宗明義就揭示了逆?zhèn)鳜F(xiàn)象。由此使人們得以認(rèn)識(shí)到包括傷寒在內(nèi)的整個(gè)外感熱均有此現(xiàn)象。感謝葉天士對(duì)傷寒和溫病所作的對(duì)比研究:“辨營衛(wèi)氣血雖與傷寒同,若論治法則與傷寒大異也!睖夭∨c傷寒的區(qū)別并不在于有無逆?zhèn),而主要在于治法的豐富和發(fā)展,努力發(fā)展新的治法才是我們的任務(wù)。
來源: 中醫(yī)文獻(xiàn)雜志