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本草求真:葉天士用麻黃解析

文 / 巴窗夜雨

葉天士用麻黃,見于麻杏石甘湯,治療咳、哮、失音、痧疹、水腫。小青龍湯雖提及多次,是取溫化水飲法,處方多去麻黃、細辛,或加石膏而用,非小青龍湯原方,是桂苓五味甘草湯、苓甘五味辛湯證。越婢湯提及多次,但醫(yī)案皆去麻黃,也非越婢湯。其它如五積散、防風通圣丸僅提及方名,未見醫(yī)案。

葉氏用麻杏石甘湯,不外取麻黃宣肺之功止咳、平喘、利水。

歸納醫(yī)案如下:

(1)咳、哮、失音、痧疹
1、吳(四一)咳嗽。聲音漸窒。診脈右寸獨堅。此寒熱客氣。包裹肺俞。郁則熱。先以麻杏石甘湯。(寒包熱)
葦莖湯。
2、徐(四七)瘧屬外邪。瘧止聲音不揚。必是留邪干于肺系。故咳嗽不已。納食起居如常。中下無病。但以搜逐上焦。勿令邪結。可望病已。
麻黃 杏仁 生甘草 射干 苡仁
3、某(二八)風邪阻于肺衛(wèi)?人悦娓 .斝辽⒅。
麻黃(先煎去沫五分) 杏仁(三錢) 生甘草(三分) 生石膏(三錢)
4、某 伏邪久咳。胃虛嘔食。殆內經(jīng)所謂胃咳之狀耶。
麻黃 杏仁 甘草 石膏 半夏 苡仁
5、某 邪郁熱壅?韧履撗。音啞。 麻杏甘膏湯加桔梗苡仁紫菀。
6、吳(三六)外冷內熱。久逼失音。用兩解法。(寒熱客邪迫肺)麻杏甘膏湯
7、宋(三十)先失音。繼喉痹。是氣分窒塞。微寒而熱。水飲嗆出?┨惦S出隨阻。此仍在上痹。舌黃口渴。議與苦辛寒方。
射干 麻黃 杏仁 生甘草 石膏 苡仁
8、陸(二二)秋涼燥氣咳嗽。初病皮毛凜凜。冬月失音。至夏未愈。而納食頗安。想屢經(jīng)暴冷暴暖之傷。
未必是二氣之餒。仿金實無聲議治。
麻黃 杏仁 生甘草 石膏 射干 苡仁
蘆根汁 杏仁汁 萊菔汁 鮮竹瀝 熬膏。
9、曹(二二) 肺痹。清邪在上。必用輕清氣藥。如苦寒治中下。上結更閉。
兜鈴 牛蒡子 桔梗 生甘草 杏仁 射干 麻黃
(徐評 所列諸癥。不過喘咳氣逆耳。另立肺痹一門。甚屬無謂。內經(jīng)有肺痹之名。卻非此義。當考之。)
10、王 受寒哮喘。痰阻氣。不能著枕。(寒)
桂枝(一錢) 茯苓(三錢) 淡干姜(一錢) 五味(一錢同姜搗) 杏仁(一錢半)炙草(四分) 白芍(一錢) 制麻黃(五分)
11、吳 病在暴冷而發(fā)。肌表頭面不透。是外蘊為寒。內伏為熱。肺病主衛(wèi)。衛(wèi)氣分兩解為是。
麻黃 石膏 牛蒡子 枳殼汁 杏仁 射干 桔梗 生甘草
12、某 氣逆咳嗆喘促。小青龍去桂枝芍草加杏仁人參

(2)水腫
1、吳 平昔濕痰阻氣為喘。茲因過食停滯。陰臟之陽不運。陽腑之氣不通。二便不爽。跗腫腹?jié)M。
診脈沉弦。猶是水寒痰滯。阻遏氣分。上下皆不通調。當從三焦分治。頃見案頭一方。用菟絲子升少陰。吳茱萸泄厥陰。不知作何解釋。不敢附和。仍用河間分消定議。(濕壅三焦肺氣不降)
大杏仁 萊菔子 豬苓 澤瀉 葶藶子 濃樸 桑白皮 廣皮木通
又 三焦分消。泄肝通腑。二便不爽如昔。診脈浮小帶促。聞聲呼息不利。是氣分在上結阻。以致中下不通。喘脹要旨。開鬼門以取汗。潔凈腑以利水。無非宣通表里。務在治病源頭。據(jù)脈癥參詳。急急開上為法。合金匱風水反登義矣。
麻黃 杏仁 石膏 甘草 苡仁
2、某 暴腫氣急。小溲澀少。此外邪壅肺。氣分不通。治當從風水皮水。宣其經(jīng)隧。以能食能寢為佳。勿得誅伐無過之地。
前胡 蜜炙麻黃 牛蒡子 姜皮 紫菀 杏仁 茯苓皮 廣皮
3、汪 腫自下起。脹及心胸。遍身肌膚赤瘰。溺無便滑。濕熱蓄水。橫漬經(jīng)隧。氣機閉塞。呻吟喘急。
濕本陰邪。下焦先受。醫(yī)用桂、附、芪、術。邪蘊化熱。充斥三焦。以致日加兇危也。(濕熱壅塞經(jīng)隧)
通草(一錢半) 海金沙(五錢) 黃柏皮(一錢半) 木豬苓(三錢) 生赤豆皮(一錢半) 真北細辛(一分)
又 前法腫消三四。仍以分消。
川白通草 豬苓 海金沙 生赤豆皮 葶藶子 茯苓皮 晚蠶砂
又 間日寒戰(zhàn)發(fā)熱?曙。此為瘧。乃病上加病。飲水結聚。以下痛脹。不敢用涌吐之法。暫與開肺氣壅遏一法。
大杏仁 蜜炒麻黃 石膏
又 濕邪留飲。發(fā)紅瘰。胸聚濁痰。消渴未已。用防己湯。
木防己(一錢) 石膏(三錢) 杏仁(三錢) 苡仁(二錢) 飛滑石(一錢半) 寒水石(一錢半)
通草煎湯代水。

(3)喘不用麻黃。
1、徐(氏) 痰飲上吐。喘不得臥。乃溫邪阻蔽肺氣。氣不下降。壅滯不能著右。議用宣通。開氣分方法。
小青龍去細辛麻黃加苡仁白糖炒石膏。
2、戴 十二月間。診得陽微。濁飲上干為咳。不能臥。曾用小青龍湯。減去麻黃細辛。服后已得著枕而臥。想更醫(yī)接用不明治飲方法。交驚蟄陽氣發(fā)泄。病勢再熾。頃診脈來濡弱無神。痰飲咳逆未已。諒非前法可效。宗仲景真武湯法。以熟附配生姜。通陽逐飲立法。真武湯去白術加人參。
3、沈(嫗) 冬溫。陽不潛伏。伏飲上泛。仲景云。脈沉屬飲。面色鮮明為飲。飲家咳甚。當治其飲。不當治咳。緣高年下焦根蒂已虛。因溫暖氣泄。不主收藏。飲邪上擾乘肺。肺氣不降。一身之氣交阻。
熏灼不休。絡血上沸。
經(jīng)云。不得臥。臥則喘甚痹塞。乃肺氣之逆亂也。若以見病圖病。昧于色診候氣。必致由咳變幻。腹腫脹滿。漸不可挽。明眼醫(yī)者。勿得忽為泛泛可也。茲就管見。略述大意。議開太陽。以使飲濁下趨。仍無礙于冬溫。從仲景小青龍越婢合法。
杏仁 茯苓 苡仁 炒半夏 桂枝木 石膏白芍 炙草
4、曹(四七) 中年陽氣日薄。痰飲皆屬陰濁。上乾清道。為沖逆咳嗽。仲景治法。外飲治脾。內飲治腎。分晰甚明。昔年曾用桂苓澤術得效。是治支飲治法。數(shù)年真氣更衰。古人謂飲邪當以溫藥和之。須忌治嗽肺藥。
先用小青龍去麻辛 接服外臺茯苓飲。
5、顧 飲邪泛溢。喘嗽。督損頭垂。身動喘甚。食則脘中痞悶。臥則喘咳不得息。肺主出氣。腎主納氣。二臟失司。出納失職。議用早進腎氣丸三錢。以納少陰。晚用小青龍法。滌飲。以通太陽經(jīng)腑。此皆圣人內飲治法。與亂投膩補有間矣。小青龍去麻辛甘芍。加茯苓杏仁大棗。
6、某 形盛面亮。脈沉弦。此屬痰飲內聚。暮夜屬陰。喘不得臥。仲景謂飲家而咳。當治其飲。不當治咳。今胸滿腹脹。小水不利。當開太陽以導飲逆。小青龍去麻辛合越婢。
桂枝 半夏 干姜 五味 杏仁 石膏 茯苓 白芍
7、某 太陽經(jīng)氣不開。小水不利。下肢腫浮漸上。著枕氣塞欲坐。濁飲上干。竟有坐臥不安之象。
醫(yī)者但以肺病刻治。于理未合。急用小青龍法。使膀胱之氣無阻礙。濁飲痰氣自無逆沖之患矣。
桂枝 杏仁 干姜 五味 半夏 茯苓
8、潘(三八) 遠客路途。風寒外受。熱氣內蒸。痰飲日聚于臟之外。絡脈之中。凡遇風冷;蚱亓胰;騽诼敌误w。心事不寧。擾動絡中宿飲。飲泛氣逆?人。氣塞喉底胸膈。不思食物。著枕嗆吐稠痰。
氣降自愈。病名哮喘伏飲。治之得宜。除根不速。到老年歲。仍受其累耳。(哮喘伏飲)小青龍湯去細辛。
9、趙 支飲。脅痛咳逆。小青龍去麻辛。
10、朱(五一) 宿哮咳喘。遇勞發(fā)。小青龍去麻辛加糖炒石膏。
11、范(嫗)久咳涎沫。欲嘔。長夏反加寒熱。不思食。病起嗔怒。氣塞上沖。不能著枕。顯然肝逆犯胃沖肺。此皆疏泄失司。為郁勞之癥。故滋膩甘藥。下咽欲嘔矣。小青龍去麻辛甘加石膏。
12、程 脈沉。喘咳浮腫。鼻竅黑。唇舌赤?曙媱t脹急。大便解而不爽。此秋風燥化。上傷肺氣。氣壅不降。水谷湯飲之濕。痹阻經(jīng)隧。最多坐不得臥之慮。法宜開通太陽之里。用仲景越婢小青龍合方。若畏產后久虛。以補溫暖。斯客氣散漫。三焦皆累。閉塞告危矣。(燥傷肺氣水氣痹阻)
桂枝木 杏仁 生白芍 石膏 茯苓 炙草 干姜 五味

葉氏言“麻黃劫汗傷陽”,他對麻黃是心懷戒備!醫(yī)案中用小青龍湯多去麻黃,其癥見“不得臥”,是否“不得臥”即不可用麻黃或不可用小青龍湯原方?未必!《金匱要略》“咳逆倚息不得臥,小青龍湯主之”。葉氏用小青龍去麻黃細辛是否合理,當重新考察!安坏门P”之一種見于心陽虛水氣凌心,“麻黃劫汗傷陽”,此種情況一般不宜用麻黃。但對于咳逆倚息之哮喘病,用小青龍湯或小青龍加石膏湯原方才是正治,當然還有大柴胡湯可選。觀葉氏醫(yī)案,兩種情況皆避麻黃不用,難道是搞混了?

葛根湯是經(jīng)方治療外感風寒的常用方劑。《臨證指南醫(yī)案》未見有葛根湯記載,葉氏有言,“葛根竭胃汁”,可見,除了“柴胡劫肝陰”、“麻黃劫汗傷陽”,他對葛根也有著戒備心態(tài)。

面對流行的溫病,清代醫(yī)生學習《傷寒論》有種尷尬,循仲景之言,徑用麻黃、桂枝劑治療溫病,病當不愈,醫(yī)生反怪經(jīng)方之誤!想來,風溫初起,病人惡寒,服用葛根湯,病人口干舌燥,大便不通,徑而發(fā)熱咽喉腫痛,難怪葉氏立“葛根竭胃汁”之言!

在今日臨床上,葛根加石膏湯、小柴胡加石膏湯、柴葛解肌湯是治療溫病的專方。此老雖創(chuàng)溫病學說,難道亦為溫病所蒙?

經(jīng)方中,麻黃類方有麻黃湯、葛根湯、小青龍湯、大青龍湯、麻黃細辛附子湯、麻黃加術湯、越婢湯、麻黃連翹赤小豆湯、防風通圣丸、五積散等多方,非獨掌握麻杏石甘湯一方即可。

關于麻黃的用法,可參考筆者《麻黃的兩種用法 》一文。麻黃的“方證相應”應用,不局限于文章中的“表證”一種,如類風濕疾病、水腫等皆有麻黃類方應用。如: 《大腫如泥麻黃湯》 《辨方證的硬功夫》 。

在此兩種用法之外的第三種用法,就是“方病相應”,即把麻黃看作中醫(yī)的平喘藥、止咳藥、抗過敏藥物。當然,這樣認識麻黃是危險的,筆者提醒非熟練掌握前兩種用法,不要用此法,否則引火自焚,與筆者無關。在麻黃的服用上,臨床有空腹不宜服麻黃的觀察。
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