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初學(xué)教室:顫證的診斷與治療【轉(zhuǎn)帖】

本帖最后由 yixing妙善 于 2012/1/7 09:15 編輯 m.52667788.cn

定義:
  顫證是以頭部或肢體搖動(dòng)顫抖,不能自制為主要臨床表現(xiàn)的一種病證。輕者表現(xiàn)為頭搖動(dòng)或手足微顫,重者可見(jiàn)頭部振搖,肢體顫動(dòng)不止,甚則肢節(jié)拘急,失去生活自理能力。本病又稱(chēng)“振掉”、“顫振”、“震顫”。
  源流:
  《內(nèi)經(jīng)》對(duì)本病已有認(rèn)識(shí)!端貑(wèn) 至真要大論》曰:“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝。”其“掉”字,即含震顫之義!端貑(wèn) 脈要精微論》有“骨者,髓之府,不能久立,行則振掉,骨將憊矣”之論,
  王肯堂《證治準(zhǔn)繩 顫振》進(jìn)而指出:“此病壯年鮮有,中年以后乃有之,老年尤多。夫老年陰血不足,少水不能制盛火,極為難治”,
  “孫一奎《赤水玄珠 顫振門(mén)》又提出氣虛、血虛均可引起顫證,治法為“氣虛顫振,用參術(shù)湯”,“血虛而振,用秘方定心丸”。此外又指出:“木火上盛,腎陰不充,下虛上實(shí),實(shí)為痰火,虛則腎虧!敝畏ㄒ恕扒迳涎a(bǔ)下”。至今上述治法仍有臨床價(jià)值。
  清代,張璐《張氏醫(yī)通 顫振》在系統(tǒng)總結(jié)了前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,結(jié)合臨床實(shí)踐,對(duì)顫證的病因病機(jī)、辨證治療及其預(yù)后有了較全面的闡述,認(rèn)為本病多因風(fēng)、火、痰、瘀、虛所致,并載列相應(yīng)的治療方藥十余首,使本病的理法方藥認(rèn)識(shí)日趨充實(shí)。
  范圍:
  根據(jù)本病的臨床表現(xiàn),西醫(yī)學(xué)中震顫麻痹肝豆?fàn)詈俗冃?/a>、小腦病變的姿位性震顫、特發(fā)性震顫、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等,凡具有顫證臨床特征的錐體外系疾病和某些代謝性疾病,均可參照本節(jié)辨證論治。
  診斷要點(diǎn)
  1、 臨床以頭及四肢顫動(dòng)、振搖為主要特征。
  2、 常伴有肢體拘急強(qiáng)直,表情呆板,步態(tài)慌張,語(yǔ)澀流涎等癥狀。
  3、 本病以中、老年,素體肝腎陰虧為多見(jiàn)。
  辨證分析
  本證多由肝腎陰虧,氣血不足,筋脈失養(yǎng),虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)而致;或風(fēng)火夾痰,互阻絡(luò)道而成。臨床當(dāng)分標(biāo)本、虛實(shí)。肝腎不足,氣血虛弱者為虛,風(fēng)火夾痰者為實(shí)。如虛實(shí)相兼為病者,多以肝腎陰虧,氣血不足為病之本,風(fēng)痰為病之標(biāo)。治以益腎調(diào)肝,補(bǔ)氣養(yǎng)血,清化痰熱,兼以熄風(fēng)等為治療本病之大法。
    病因病機(jī)
  (一)病因
  1.年老體虛
  中年之后,脾胃漸損,肝腎虧虛,精氣暗衰,筋脈失養(yǎng);或稟賦不足,腎精虛損,臟氣失調(diào);或久病體弱,臟腑功能紊亂,氣血陰陽(yáng)不足,筋脈失養(yǎng),虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)。
  2.情志過(guò)極
  情志失調(diào),郁怒憂思太過(guò),臟腑氣機(jī)失于調(diào)暢。郁怒傷肝,肝氣郁結(jié)不暢,氣滯而血瘀,筋脈失養(yǎng);或肝郁化火生風(fēng),風(fēng)陽(yáng)暴張,竄經(jīng)人絡(luò),擾動(dòng)筋脈;若思慮太過(guò),則損傷心脾,氣血化源不足,筋脈失養(yǎng);或因脾虛不運(yùn),津液失于輸布,而聚濕生痰,痰濁流竄經(jīng)絡(luò),擾動(dòng)筋脈。
  3.飲食不節(jié)
  滋食膏粱厚味或嗜酒成癖,損傷脾胃,聚濕生痰,痰濁阻滯經(jīng)絡(luò)而動(dòng)風(fēng);或滋生內(nèi)熱,痰熱互結(jié),雍阻經(jīng)脈而動(dòng)風(fēng);或因饑飽無(wú)常,過(guò)食生冷,損傷脾胃,氣血生化乏源,致使筋脈失養(yǎng)而發(fā)為顫證。
  4.勞逸失當(dāng)
  行役勞苦,動(dòng)作不休,使肌肉筋膜損傷疲極;或房事勞欲太過(guò),肝腎虧虛,陰血暗損,虛風(fēng)內(nèi)動(dòng);或貪逸少動(dòng),使氣緩脾滯而氣血日減,筋脈失于調(diào)暢而不得任持自主,發(fā)為顫證。
  (二)病機(jī)
  基本病機(jī):為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),筋脈失養(yǎng)。
  病位:顫證病在筋脈,與肝、腎、脾等臟關(guān)系密切。
  病理性質(zhì)總屬本虛標(biāo)實(shí)。本為氣血陰陽(yáng)虧虛,其中以陰津精血虧虛為主;標(biāo)為風(fēng)、火、痰、瘀為患。
  病理因素為風(fēng)、火、痰、瘀。風(fēng)以陰虛生風(fēng)為主,
  病機(jī)轉(zhuǎn)化如陰虛、氣虛可轉(zhuǎn)為陽(yáng)虛,氣滯、痰濕也可化熱等。顫證日久可導(dǎo)致氣血不足,絡(luò)脈淤阻,出現(xiàn)肢體僵硬,動(dòng)作遲滯乏力現(xiàn)象。也有陽(yáng)亢風(fēng)動(dòng)或痰熱化風(fēng)者。痰或因脾虛不能運(yùn)化水濕而成,或熱邪煎熬津液所致。痰邪多與肝風(fēng)或熱邪兼夾為患,閉阻氣機(jī),致使肌肉筋脈失養(yǎng),或化熱生風(fēng)致顫;鹩袑(shí)火、虛火之分。虛火為陰虛生熱化火,實(shí)火為五志過(guò)極化火,火熱耗灼陰津,擾動(dòng)筋脈不寧。久病多瘀,瘀血常與痰濁并病,阻滯經(jīng)脈,影響氣血運(yùn)行,致筋脈肌肉失養(yǎng)而病顫。
  辨證論治
  肝腎虧虛型
  [證見(jiàn)] 顫振不愈,兼見(jiàn)頭暈?zāi)垦#?a class="channel_keylink" href="http://m.52667788.cn/tcm/2009/20090113020038_74751.shtml" target="_blank">耳鳴,失眠多夢(mèng),腰酸腳軟,肢體麻本,呆傻健忘,筋脈拘緊,動(dòng)作笨拙。舌體偏瘦,舌質(zhì)暗紅少苔,脈細(xì)弦或沉細(xì)弦。
  [治法] 滋補(bǔ)肝腎,育陰熄風(fēng)。
  [方藥]
  1、 主方:大定風(fēng)珠(吳鞠通《溫病條辨》)加減
  處方:干地黃、麥冬、沙參各15克,阿膠12克(烊化),枸杞子15克,板、鱉甲白芍、牡蠣各30克,甘草6克。水煎服。
  2、 中成藥
  六味地黃丸,每次9克,每日3次。
  氣血兩虛型
  [證見(jiàn)] 顫振日久,面色無(wú)華,神憊乏力,頭暈眼花。舌淡胖有齒
  印或暗淡,脈細(xì)弱。
  [治法] 益氣養(yǎng)血,熄風(fēng)活絡(luò)。
  [方藥]
  1、 主方:八珍湯(薛己《正體類(lèi)要》)加減
  處方:黨參15克,白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸12克,熟地黃18克,川芎6克,白芍15克,天麻10克,丹參20克,石決明30克,大棗5枚。水煎服。2、中成藥八珍丸,每次9克,每日3次。
  痰熱動(dòng)風(fēng)型
  [證見(jiàn)] 顫振或輕或重,尚可自制,常兼胸脘痞悶,痰稠色黃,頭暈口干。舌苔黃稠,脈弦滑數(shù)。
  [治法] 清熱化痰,平肝熄風(fēng)。
  [方藥]
  1、 主方:導(dǎo)痰湯(嚴(yán)用和《濟(jì)生方》)加減
  處方:法半夏15克,橘紅6克,茯苓、枳實(shí)、膽南星、竹茹、梔子、黃芩各12克,天麻、鉤藤石決明各30克,甘草6克。水煎服。
    2、 中成藥猴棗散,每次1支,每日3次。

顫證的中醫(yī)治療原則

顫證是指以頭部或肢體搖動(dòng)、顫抖為主要臨床表現(xiàn)的一種病證。輕者僅有頭搖或限于手足或單一肢體的輕微顫動(dòng),尚能堅(jiān)持工作,生活自理;重者全身顫動(dòng)、頭部震搖大動(dòng),甚則扭轉(zhuǎn)痙攣,手足及四肢顫動(dòng)不止,筋肉僵硬,頸項(xiàng)強(qiáng)直,四肢拘急,甚者臥床不起。本病多發(fā)于中老年人,男性多于女性。
    本病相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)某些錐體外系疾病所致不隨意運(yùn)動(dòng),如震顫麻痹、舞蹈病、手足徐動(dòng)癥等,凡出現(xiàn)以頭部及四肢震顫、抖動(dòng)為主要特征的病證,均可按本病論治。
    病因
    1.風(fēng)痰阻絡(luò)、氣血不通
  素體肝腎陰虛,郁怒傷肝,肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),風(fēng)痰瘀血阻滯經(jīng)絡(luò),氣血不通,筋脈失養(yǎng),頭部動(dòng)搖,肢體拘急僵硬或顫搖不已;風(fēng)痰瘀血阻滯腦絡(luò),則見(jiàn)頭暈、視物模糊之證。
    2.氣血虧虛,筋脈失榮
  飲食不節(jié),內(nèi)傷脾胃,或肝郁脾虛,氣血生化乏源;或房勞、思慮過(guò)度,精血虧耗,筋脈失養(yǎng),則肢體顫抖、倦怠、乏力,頭暈眼花。正如《醫(yī)宗己任編·顫證》所云:“大抵氣血俱虛,不能榮養(yǎng)筋骨,故為之振搖,”
    3.腎精虧耗,髓海不足
  年老體衰,或先天稟賦不足或房室不節(jié),肝腎之精血虧耗,髓?仗摚衩魇юB(yǎng),筋脈失約,則肢體麻木、拘攣,甚則顫抖不已,久則癡呆健忘。
    4.痰熱動(dòng)風(fēng),擾動(dòng)筋脈
  七情不遂,肝火熾盛,陽(yáng)化風(fēng)動(dòng),風(fēng)火痰熱,擾動(dòng)筋脈,筋脈失司,發(fā)為肢顫動(dòng)搖,胸脘痞悶,頭暈口干,苔黃膩,脈滑數(shù)之證。
    綜上所述,本病多由年老體衰,或先天稟賦不足,加之七情不遂,飲食不節(jié),房勞過(guò)度,致肝、脾、腎三臟功能受損,氣血乏源,髓?仗摚蠲}失司所致。病位在腦髓、筋脈,病理性質(zhì)當(dāng)屬本虛標(biāo)實(shí),本于肝腎、氣血虧虛,標(biāo)屬風(fēng)(內(nèi)風(fēng))、火(肝火)、痰(濕痰、熱痰)、瘀(瘀血)四端為患。臨床多見(jiàn)虛實(shí)夾雜之證。發(fā)病之初,以肝風(fēng)、痰濁、瘀血等標(biāo)實(shí)相互兼見(jiàn);病久則肝、脾、腎三臟虧損、正虛與邪實(shí)并見(jiàn),此時(shí)病勢(shì)轉(zhuǎn)重,纏綿難愈,且易變生他證。因此,以預(yù)防為主,并積極防止中毒、中風(fēng)、顱腦外傷等的發(fā)生,對(duì)顫證防治有重要意義。
    疑難剖析
  (一)治療難取速效,且易于復(fù)發(fā)
  本病起病緩慢,呈漸進(jìn)性加重,且好發(fā)于中老年人,初病正氣不衰,邪氣尚淺,治療及時(shí),療效尚佳,然每因勞累,情志不遂等因再次復(fù)發(fā)。每次復(fù)發(fā)則癥狀較前加重,治療難度也相應(yīng)增加。若起病即見(jiàn)腎精虧損,真陰虧耗之表現(xiàn),或先天稟賦不足而在青壯年發(fā)病者,多難根治,且預(yù)后亦差。此為本病難治原因之一。
    (二)病機(jī)轉(zhuǎn)化錯(cuò)綜復(fù)雜
  顫證在風(fēng)、火、痰、瘀、虛諸因素相互作用下形成并漸進(jìn)加重。初病以肝風(fēng)、痰濁、瘀血為主,正虛不著。痰濁、瘀血與肝風(fēng)可同時(shí)相兼為患,亦可以風(fēng)、痰為主,兼見(jiàn)瘀血;又可以風(fēng)、瘀為主,兼見(jiàn)痰濁;風(fēng)痰可以致瘀,瘀血可以化痰,痰熱即可動(dòng)風(fēng),瘀血亦可以生風(fēng)而相互轉(zhuǎn)化。若病情遷延,風(fēng)盛于內(nèi),痰瘀為患,氣血陰精虧損,邪氣漸深,轉(zhuǎn)化為癡呆、健忘之病證,進(jìn)一步發(fā)展為氣血衰敗,肝脾腎益損,終成不治。
    由于其病機(jī)變化及其復(fù)雜,不同病變階段,各種病理因素兼見(jiàn)錯(cuò)雜,臨證則較難準(zhǔn)確辨治,為本病被稱(chēng)為疑難病的重要原因之一。
    (三)涉及病種較多
  本病原發(fā)者涉及西醫(yī)學(xué)的錐體外系疾病,如帕金森綜合征等一大類(lèi)疾病。繼發(fā)者,可由溫病、中風(fēng)、中毒、顱腦外傷等而致,病情輕重不一,病因及病機(jī)差異較大,很難統(tǒng)而治之必需針對(duì)其特殊性,靈活地辨證施治,方切于臨床,行之有效。這樣就相應(yīng)增加了臨證施治的難度。
    辨疑思路
  本病好發(fā)于中老年人,起病較緩,成漸進(jìn)性發(fā)展,不能自行緩解,嚴(yán)重者可導(dǎo)致癡呆。憑典型臨床表現(xiàn)鑒別診斷并非難事。然由于其病機(jī)復(fù)雜,風(fēng)、火、痰、瘀、虛常相互兼見(jiàn),相互影響,錯(cuò)雜為患,臨證若非詳辨病候,精選方藥,則難以取效。
    (一)辨標(biāo)實(shí),當(dāng)重內(nèi)風(fēng)、瘀血
    《素問(wèn)·至真要大論》謂:“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”,說(shuō)明本病與肝風(fēng)關(guān)系尤為密切。從臨床來(lái)看,內(nèi)風(fēng)(肝風(fēng))為患常常貫穿于本病之始終。而導(dǎo)致“內(nèi)風(fēng)”之病機(jī)各異。如肝腎陰虛,水不涵木;氣血虧損,血虛生風(fēng);肝火內(nèi)盛,陽(yáng)化風(fēng)動(dòng);痰熱動(dòng)風(fēng)等。應(yīng)根據(jù)其兼證表現(xiàn),詳加分辨。
  其次,顫證亦多兼瘀血。源其因有腎虛致瘀,肝郁致瘀、氣虛致瘀、氣滯致瘀、痰阻血瘀之別。瘀血證候當(dāng)有面色黯黑、舌質(zhì)紫候或有瘀斑,舌底或有瘀絲、瘀點(diǎn)、舌下脈絡(luò)粗張,脈細(xì)澀,或肢體疼痛,痛處固定不移,或肢體麻木不仁等。
    (二)察本虛,當(dāng)分陰虛(血虛)、氣虛
  顫證多屬虛實(shí)夾雜,本虛則以氣血虧虛與肝腎陰虛最為常見(jiàn)。其血虧虛者,有氣虛導(dǎo)致血虛,或陰血暗耗,氣失所附,氣血同;肝腎陰虛者多由年老體衰,房勞過(guò)度,或先天稟賦不足所致。如先天稟賦不足,年輕時(shí)發(fā)病,其癥狀較重,預(yù)后較差。
    (三)辨痰,當(dāng)分濕痰、熱痰
  痰為本病病理因素之一。辨痰尤以脈舌為憑。濕痰者,多有痰色發(fā)白、肢體麻木酸、舌苔白膩、脈滑等見(jiàn)癥;兼見(jiàn)黃膩苔、脈滑數(shù)者屬實(shí);陰虛火旺,虛火灼津?yàn)樘嫡,痰多色灰,質(zhì)黏難咯,舌絳少苔,脈弦細(xì)數(shù)。又有瘀血阻絡(luò),致瘀痰為患者,亦應(yīng)詳辨。
資料來(lái)源:北京弘醫(yī)堂





































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