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本草求真:臟熱腑寒說及溫膽湯用法——王洪圖教授臨證心悟

□翟雙慶  王長宇  北京中醫(yī)藥大學(xué)

  人物鏈接
  王洪圖,男,1937年生,F(xiàn)任北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)術(shù)委員會委員、內(nèi)經(jīng)教研室主任、教授、博士生導(dǎo)師。中國國家中醫(yī)藥管理局內(nèi)經(jīng)重點學(xué)科主任,兼任中國中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)經(jīng)專業(yè)委員會主任委員。王洪圖教授擅長治療失眠、精神分裂癥、神經(jīng)性頭痛癲癇、抑郁癥、兒童多動癥、老年癡呆、心腦血管病等,見解獨到,療效卓著。

  溫膽湯的命名
  溫膽湯是中醫(yī)臨床常用方劑之一,該方被收錄在唐代孫思邈《備急千金要方》和王燾編撰的《外臺秘要》中!锻馀_秘要》標(biāo)明其方源于《集驗方》,且云“出第五卷中”?肌都灧健纺四媳背t(yī)姚僧垣(公元499~583年)所撰。原方由生、半夏、橘皮竹茹、枳實、炙甘草六味藥物組成。甘草性平,竹茹性微寒,其余四味皆為溫性藥物。北京中醫(yī)藥大學(xué)王洪圖教授擅用溫膽湯治療多種病證,并頗多心得。
  有關(guān)溫膽湯命名含義,王玉川教授曾在《北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報》1994年2期發(fā)文論證,并提出在南北朝時代對于皮肉骨髓脈之病,盛行著“臟熱腑寒”的辨證理論,與今天我們所熟知的臟病多虛寒、腑病多實熱的理論不同。既然腑為寒證,膽為腑故證寒,治寒以溫,故名“溫膽湯”!肚Ы稹贰ⅰ锻馀_》并云:“大病后,虛煩不得眠,此膽寒故也,”宜服此溫膽湯。今天的方劑著作及有關(guān)論文,對溫膽湯命名的分析和認(rèn)識,多不符《集驗方》之原意。
  對此,王洪圖教授重又查閱《千金》和《外臺》二書,發(fā)現(xiàn)該兩書收錄的方劑及相關(guān)論述中,有關(guān)“臟寒腑熱”的論述在十條以上,不僅涉及皮肉骨髓脈之病,還用于咽、喉、舌、胞、肛門諸竅之病,而這些論述均引自《集驗方》和《刪繁方》!秳h繁方》的作者謝士泰,與姚僧垣是同時代的醫(yī)家,這就使我們較明確地看到這樣一個事實:在南北朝時代,用“臟熱腑寒”去辨證,應(yīng)該是醫(yī)學(xué)的重要流派的辨證方法。以溫膽湯而言,其理可通,其方有較好的療效,因而說這個“臟熱腑寒”的理論不單在醫(yī)學(xué)史上有一定價值,而且也有不小的應(yīng)用價值,應(yīng)該加以深入研究。對五體、官竅病用“臟熱腑寒”辨證的具體內(nèi)容,在《黃帝內(nèi)經(jīng)研究大成》一書中寫有專論,此不贅述。
  《集驗方》用溫膽湯所治之證為“大病后,虛煩不得眠,此膽寒故也”,即虛寒證,得之大病之后。而膽虛寒之證是和腦髓密切相關(guān)的,如《外臺》第十六卷中引文“《刪繁》論曰:“髓虛者,腦痛不安,髓實者,勇悍。凡髓虛實之病,主于肝膽。若其腑臟有病從髓生,熱則應(yīng)臟,寒則應(yīng)腑!笨梢钥闯瞿憽⑺、腦之間的關(guān)系。至宋代陳言《三因極一病證方論》(簡稱《三因方》)將該方加以化裁,加入茯苓、大棗兩味藥,仍叫做溫膽湯,其主治為“虛煩證”和“驚悸證”,云:“主治心膽虛怯,觸事易驚,夢寐不祥,或異象感惑,遂致心驚膽攝,氣郁生涎,涎與氣摶,變生諸證;蚨虤饧路Γ驈(fù)自汗,四肢浮腫,飲食無味,心虛煩悶,坐臥不安!狈残哪懱撉又C皆可服用此方,而并不限于“大病后”,其基本病機則是“氣郁生涎,涎與氣摶!笨梢姡度蚍健匪f病機是“郁”,而《集驗方》所指為“虛”,《三因方》謂病涉心膽,《集驗方》謂病涉膽、髓、腦。需要提請注意的是,心與腦髓的關(guān)系,如果排除兩書中溫膽湯藥物略有不同外,那么“心”在一定意義上說與“腦髓”的概念與內(nèi)涵是一致的。在中醫(yī)學(xué)術(shù)界對心與腦的問題有過長期的爭論,尤其是心藏神與腦主神的紛爭。對此,王玉川教授在上述提到的論文里說:西醫(yī)可以把心病、冠心病、高血壓、腦血栓形成、腦卒中之類的病統(tǒng)稱之為心血管病,中醫(yī)學(xué)為什么不可以有“心主神明”、“心主血脈”之論呢?從臨床實際觀察就不難發(fā)現(xiàn)腦、心、血脈三者之間的關(guān)系。
  溫膽湯的臨床應(yīng)用
  對溫膽湯的化裁,《三因方》已經(jīng)對《集驗方》的溫膽湯做了一些化裁,如上所述增加了茯苓、大棗兩味藥,從而使該方的適用范圍明顯擴大了。明代和清代醫(yī)家又總結(jié)出不少加減化裁之法,如心虛神怯加人參,煩熱者加黃連,痰滯者加膽星等。加黃連者名為黃連溫膽湯,加柴胡、黃芩者又名柴芩溫膽湯,《證治準(zhǔn)繩》去竹茹加棗仁、五味子遠(yuǎn)志、熟地黃、人參名為十味溫膽湯。加減化裁使該方適應(yīng)證增加了許多。以近10年雜志報道文章而言,應(yīng)用溫膽湯于臨床的報道文章達(dá)60余篇,其所治病證,除“虛煩不眠”之外,尚有:嗜臥多眠、夜游癥、眨眼癥、斜視、梅核氣、神經(jīng)衰弱、眩暈、耳鳴、高血壓、偏正頭痛(含神經(jīng)性頭痛、血管性頭痛)、中風(fēng)(含腦卒中、腦出血、腦血栓形成、腦栓塞)、癲狂(精神分裂)、癲癇、風(fēng)心病、心絞痛、驚悸、腸潰瘍、慢性肝炎、早期肝硬化、尿毒癥、慢性淋巴結(jié)炎、慢性咽炎、哮喘、婦女更年期綜合征、臟躁帶下、閉經(jīng)、妊娠惡阻、小兒驚風(fēng)、小兒厭食等病癥。此外,還有用治頭部損傷、腹部損傷、肋骨骨折、四肢骨折者。中西醫(yī)內(nèi)、外、婦、兒各科病證合計不下30多種,涉及多個臟腑組織系統(tǒng),而主要治療對象則是精神神經(jīng)性疾病、心腦血管疾病、消化系統(tǒng)性疾病。
  溫膽湯及其化裁方劑主治病證十分廣泛,在臨床上如何抓住其關(guān)鍵癥狀呢?怎樣進(jìn)行加減?我們的體會,其適應(yīng)證應(yīng)具備兩組癥狀:一是驚悸(膽怯)、健忘、頭暈、頭痛等精神神經(jīng)性癥狀;二是消化系統(tǒng)的癥狀,如食欲差、惡心、腹脹滿大便不調(diào)(或溏、或秘)等。其脈弦或弦滑、其舌苔多薄膩不論什么病,若屬溫膽湯證均應(yīng)見有上述兩組癥狀之一,甚至兩者兼見,否則不宜使用本方。這也就是“異病同治”原則的實際運用。其實,何止于上述所列30余種病癥可以用溫膽湯治療,王洪圖教授用該方尚治療過膽囊炎、過敏性鼻炎(《內(nèi)經(jīng)》謂膽移熱于腦為鼻淵)、斑禿(神經(jīng)性)、陽痿(性神經(jīng)衰弱)等病證。
  關(guān)于加減法,王洪圖教授習(xí)慣用法是加柴胡8g,黃芩12g,而陳皮改為青陳皮各6g,名柴芩溫膽湯。方中加用柴、芩二味藥,確實偏于“涼”性了?赡苁且驗楝F(xiàn)在所接觸的病人多有熱;或許是人們的體質(zhì)古今變化,今人較古人多熱,此僅推測而言:一般不用大棗、生姜,減去了性“溫”的藥物數(shù)量。這種加減是“基本”加減。在此基礎(chǔ)上,治療不同的病證,另有少量藥物加味。
  失眠:柴芩溫膽原方用之,以目前臨床觀之,即使不辨證也有半數(shù)病人有效:其心煩懊膿者,加梔子豉湯。多夢紛紜者,加龍骨;頭疼者加川芎、白芷。
  斑禿:加仁、紅花、川芎活血藥物,大約15天后生出細(xì)黃或白色毛發(fā),改用補血藥物,以四物湯為主,或于柴芩溫膽湯中加當(dāng)歸、生地、桑葚子等,10余日后其發(fā)轉(zhuǎn)黑。
  抑郁、躁郁:原方加入郁金。    .
  陽痿:原方加芍藥、蜈蚣。蜈蚣為“中樞神經(jīng)”藥,此方可用于“性神經(jīng)衰弱”。
  膽囊息肉:加烏梅、夏枯草。
  神經(jīng)性嘔吐:加生牡蠣、夏枯草、炒梔子。
  心悸或冠心病:加杏仁、生苡仁,含有茯苓杏仁甘草湯方在內(nèi)。所謂“膽心綜合征”用之最宜。
  婦女更年期:去柴胡,加青蒿,含有蒿芩清膽湯方義,尚可加女貞子、旱蓮草補腎陰。一般地說更年期綜合征多屬本虛標(biāo)實之證,故應(yīng)標(biāo)本兼顧治之。
  癲癇:原方重用半夏至18~20g,加桃仁、紅花。此方原由劉渡舟教授所傳,王洪圖教授應(yīng)用過2例病人,效果尚可。不過,較調(diào)理脾胃化痰開竅之方的療效為弱。王洪圖教授研制的“利腦明沖劑”抗癇作用不亞于常用西藥,無毒副作用是其優(yōu)點。
  兒童多動癥、抽動穢語綜合征、兒童痙攣癥:兒童多動癥用西藥治療,采用“興奮劑”,而后兩病則用“鎮(zhèn)靜劑”。中藥治療,皆可以溫膽湯為主方。加用鉤藤、炒梔子、菊花等清肝止痙類藥物。
  夜臥驚呼:“肝在聲為”呼,肝膽互為表里,肝病治膽,加當(dāng)歸、龍牡之類,養(yǎng)肝安魂,療效較為滿意。

轉(zhuǎn)自《中國中醫(yī)藥報》
-----------溫膽湯博大精深,據(jù)說某大師級中醫(yī)曾云:"我無他長,一生治病,無論內(nèi)傷外感,惟有善用溫膽湯加減耳."
-----------溫膽湯、小柴胡湯四逆散、桂枝湯均是應(yīng)用頻率極高的方劑,用好這幾個方劑,可以說可以解決一半的疾病。
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