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病歷書寫規(guī)范:護(hù)理記錄單

1.書寫者護(hù)理記錄由責(zé)任護(hù)士書寫,另立專頁。2.護(hù)理記錄內(nèi)容(1)病人及家屬對護(hù)理的需求(包括生物、心理、社會等方面的健康需求)。(2)護(hù)理措施的m.52667788.cn/zhicheng/主要理論依據(jù)。(3)病程中出現(xiàn)的新的護(hù)理問題(須反映家庭、社會、環(huán)境對病人身心健康的影…

1.書寫者

護(hù)理記錄由責(zé)任護(hù)士書寫,另立專頁。

2.護(hù)理記錄內(nèi)容

(1)病人及家屬對護(hù)理的需求(包括生物、心理、社會等方面的健康需求)。

(2)護(hù)理措施的m.52667788.cn/zhicheng/主要理論依據(jù)。

(3)病程中出現(xiàn)的新的護(hù)理問題(須反映家庭、社會、環(huán)境對病人身心健康的影響)和修訂護(hù)理計(jì)劃的依據(jù)。

(4)值班護(hù)士在觀察病情和執(zhí)行護(hù)理措施中需m.52667788.cn要交待有關(guān)內(nèi)容。

(5)護(hù)理措施實(shí)施后,醫(yī)師、病人、家屬對護(hù)理效果的反饋。

(6)其他各項(xiàng)記錄,如交班小結(jié)、接班記錄、轉(zhuǎn)科小結(jié)、接收記錄和死亡記錄等。

(7)護(hù)理部主任、護(hù)士長、總責(zé)任護(hù)士查房時(shí)對病情和護(hù)理問題或護(hù)理診斷的分析、以及護(hù)理措施意見,應(yīng)詳細(xì)記錄,記錄時(shí)應(yīng)寫明查房者的職務(wù)及全名。

3.記錄次數(shù)

一般病人每周記錄1~2次,但護(hù)理問題或護(hù)理診斷發(fā)生變化應(yīng)隨時(shí)記錄,危重病人應(yīng)連續(xù)記錄。

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