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放射診斷學(xué):第六節(jié) 肝臟(供參考)

肝臟是實(shí)質(zhì)性臟器,為軟組織密度。除下外緣有腹膜脂肪能構(gòu)畫(huà)出輪廓外,其余缺乏天然對(duì)比,無(wú)清楚邊界。有人提出用二氧化釷使肝實(shí)質(zhì)顯影,但由于放射性原因而不能應(yīng)用。長(zhǎng)時(shí)期來(lái)肝臟X線診斷受到很大限制。近年來(lái),無(wú)論在臨床上抑或在X線診斷方面,對(duì)肝臟的檢查方法都有較…

肝臟是實(shí)質(zhì)性臟器,為軟組織密度。除下外緣有腹膜脂肪能構(gòu)畫(huà)出輪廓外,其余缺乏天然對(duì)比,無(wú)清楚邊界。有人提出用二氧化釷使肝實(shí)質(zhì)顯影,但由于放射性原因而不能應(yīng)用。長(zhǎng)時(shí)期來(lái)肝臟X線診斷受到很大限制。近年來(lái),無(wú)論在臨床上抑或在X線診斷方面,對(duì)肝臟的檢查方法都有較大的進(jìn)展。如灰階超聲、同位素掃描、甲胎蛋白試驗(yàn)、肝臟血管造影、Ct 等的應(yīng)用,提供了肝臟影象的形態(tài)與實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu),從而提高了診斷的準(zhǔn)確性。并在此基礎(chǔ)上,開(kāi)展了非手術(shù)的肝血管栓塞療法等。

一、檢查方法

檢查方法為平片與造影檢查,顯示肝臟的輪廓與大小,以及肝血管的分布與走行、肝竇的顯示等。

(一)普通檢查

平片:除觀察肝影內(nèi)有無(wú)異常密度增高(鈣化)或密度減低(透光影)以外內(nèi)部結(jié)構(gòu)都不能顯示。其次可以觀察肝上緣(即膈緣)有無(wú)異常隆凸;肝下緣(腸氣襯托下)位置有無(wú)異常。若要觀察其活動(dòng)度則須透視。故平片診斷價(jià)值有限。

(二)造影檢查

1、選擇性腹腔動(dòng)脈一肝動(dòng)脈造影 肝血管造影是診斷肝臟腫塊病變和門(mén)脈高壓癥的重要方法,F(xiàn)用的方法是經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺插管造影,在放射科進(jìn)行。其步驟簡(jiǎn)述如下;用薄壁穿刺針穿入股動(dòng)脈,抽出針芯有回血后,立即插入引導(dǎo)鋼絲,并撥出穿刺針隨用擴(kuò)張器擴(kuò)大進(jìn)針處后,將導(dǎo)管沿導(dǎo)絲放入,撥出導(dǎo)絲,在透視監(jiān)視下,將導(dǎo)管直送至第11、12胸椎平面。由操作者將導(dǎo)管尖端送進(jìn)腹腔動(dòng)脈(約在第12胸椎平面,導(dǎo)管尖端被固定),透視下注入少量造影劑3-5ml,腹腔動(dòng)脈立即顯影,證明導(dǎo)管位置無(wú)誤,就準(zhǔn)備造影攝片;若顯影不是腹腔動(dòng)脈,那么就將導(dǎo)管尖端離開(kāi)原處,再在附近尋找。造影時(shí),須要有高壓注射器及連續(xù)攝片的裝置。常用造影劑為76%泛影葡胺40ml左右。壓力為3-4kg/cm2(有的以速度計(jì)算,則用6-8ml/s),連續(xù)換片11-12張,包括肝動(dòng)脈的動(dòng)脈期、毛細(xì)血管期及門(mén)靜脈期(因同時(shí)有脾動(dòng)脈顯影),如果導(dǎo)管尖端插入肝總動(dòng)脈又稱(chēng)之為超選擇動(dòng)脈造影。造影完畢后,撥出導(dǎo)管,注意壓迫局部,防止出血。

2.門(mén)靜脈造影 使門(mén)靜脈及其屬支顯影,了解其解剖形態(tài)及血液動(dòng)力學(xué)的改變、協(xié)助選擇手術(shù)方式以及觀察療效等。

門(mén)靜脈造影方法很多,重點(diǎn)介紹3種:

(1)脾門(mén)靜脈造影:經(jīng)脾穿刺注入造影劑使門(mén)靜脈顯影的方法。穿刺點(diǎn)選在左腋中線8-10肋間(視脾大小而定),穿針用普通腰椎穿刺針,刺入皮膚1-2cm后,囑患者摒住呼吸,迅速向脾門(mén)方向刺入脾臟2-3cm,見(jiàn)回血后即快速注入76%泛影葡胺30-40ml,在5-6s內(nèi)經(jīng)手法推注完畢,立即撥針并局部壓迫止血。照片時(shí)間選擇約在注射一大半造影劑后拍第一張片,以后于注射完后12-15s內(nèi)再照片3-4張。本法優(yōu)點(diǎn)操作簡(jiǎn)單,缺點(diǎn)有術(shù)后脾破裂及出血的危險(xiǎn)。

(2)臍門(mén)靜脈造影:經(jīng)臍靜脈插管注藥使門(mén)靜脈顯影。在下腹正中切一小口,找到臍靜脈并用擴(kuò)張器輕輕插入,使與門(mén)靜脈再通,擴(kuò)張后換導(dǎo)管注入76%泛影葡胺40ml,在3-4s內(nèi)用手推入,于注造影劑同時(shí)攝片,按1、2、4、8s各攝片1張。本法優(yōu)點(diǎn)為門(mén)脈分支顯影良好,肝實(shí)質(zhì)顯影均勻,缺點(diǎn)是須作手術(shù),而且不能顯示肝外門(mén)靜脈、脾靜脈及其側(cè)支的情況。

(3)經(jīng)皮肝穿門(mén)脈造影:此法為近年來(lái)開(kāi)展的一種新技術(shù),在B型超聲的引下找到肝內(nèi)門(mén)脈分支,用穿刺針刺入門(mén)靜脈分支,有回血后,撤出超聲器械,撥出針芯,插入引導(dǎo)鋼絲,在透視觀察下,使導(dǎo)絲進(jìn)入門(mén)靜脈,然后再送入導(dǎo)管,撥出鋼絲,經(jīng)導(dǎo)管注入少量造影劑,證實(shí)門(mén)靜脈無(wú)誤,固定好位置后,準(zhǔn)備造影攝片。設(shè)備要求有高壓注射器與快速換片裝置。優(yōu)點(diǎn)是既可清楚顯示門(mén)靜脈的肝內(nèi)外分支,而且還顯示其側(cè)支循環(huán),可在此基礎(chǔ)上,在門(mén)靜脈高壓時(shí),對(duì)曲張的靜脈進(jìn)行栓塞療法。

二、正常X線表現(xiàn)

肝臟為一密度均勻的軟組織影,位于上腹部,大部分偏右側(cè),近似三角形。肝臟上界為右膈肌穹窿,下界在右半結(jié)腸充氣情況下可襯托出形態(tài)呈平直狀或略內(nèi)凹。肝臟右下角尖銳而清晰,右緣緊靠側(cè)腹壁,下方與右側(cè)腹脂線緊鄰。肝左葉界限不清。偶爾在胃泡氣體的襯托下顯出其邊緣。肝內(nèi)如見(jiàn)透亮影或密度增高影,即為異常改變。肝臟大小可用X線測(cè)量,但手續(xù)較繁,一般常規(guī)下為進(jìn)行,僅作粗略的估計(jì)。

肝動(dòng)脈造影的正常象為:1.動(dòng)脈期:肝動(dòng)脈的主要分支顯影,分布均勻,走行自然,由粗到細(xì),邊緣光滑。2.毛細(xì)血管期:顯示肝竇,呈均勻性密度增高影,稱(chēng)肝象。3.門(mén)靜脈期:門(mén)靜脈顯影,可再現(xiàn)毛細(xì)血管期。

門(mén)靜脈造影時(shí),見(jiàn)門(mén)靜脈約位于第1、2腰椎平面,因體形有異,上下可移動(dòng)一個(gè)椎體。其走行較直,主干與人體中線形成10-50o角,其寬度約7-15mm左右,平均約13mm。肝內(nèi)分支呈樹(shù)支狀,可直達(dá)肝外緣,其門(mén)靜脈實(shí)質(zhì)期的肝臟影像(肝象)密度較動(dòng)脈造影更高,因門(mén)靜脈血流量大于肝動(dòng)脈。

三、常見(jiàn)病X線表現(xiàn)

www.med126.com一)肝膿腫(Liver abscess)

肝膿腫是肝臟的常見(jiàn)疾患,分為細(xì)菌性和阿米巴性兩類(lèi),以后者多見(jiàn),肝膿腫各葉都可罹患,但以右葉為多。膿腫若穿破,可與周?chē)K器和組織形成瘺管,引起繼發(fā)性膿腫。如穿破膈肌可引起胸膜炎、肺膿腫。

X線表現(xiàn):診斷肝膿腫的主要依據(jù)是膿腔內(nèi)的液平和積氣。立位透視和平片都能觀察,若要觀察膿腫的大小與深度,則需加照側(cè)位或側(cè)臥前后位水平方向投照(圖5-55)。其次由于肝臟增大,可見(jiàn)右膈升高,運(yùn)動(dòng)減弱,甚或有胸膜反應(yīng)以致少量胸腔積液或胸膜增厚,右肺下部亦可有炎性反應(yīng)或盤(pán)狀肺不張。若膿腫穿破膈肌,上述炎性反應(yīng)增重,還可出現(xiàn)肺膿腫。如果膿腫距膈肌較遠(yuǎn)或膿腫不大,則炎性反應(yīng)輕微。在肝膿腫的患者;摪Y狀不明顯m.52667788.cn/pharm/,診斷不確定時(shí),可行肝動(dòng)脈造影,主要表現(xiàn)在膿腫部位出現(xiàn)無(wú)血管區(qū),在無(wú)血管區(qū)的邊緣見(jiàn)局部血管彎曲移位。在實(shí)質(zhì)期(肝象)時(shí)則顯示為低密度區(qū),邊界較清楚。

圖5-55 肝膿腫

(二)肝腫瘤(Neoplasm of liver)

肝臟是腫瘤好發(fā)部位之一,良性腫瘤較少見(jiàn),而惡性腫瘤中轉(zhuǎn)移性腫瘤較多,重點(diǎn)介紹肝海綿狀血管瘤、原發(fā)性肝癌及轉(zhuǎn)移癌的X線診斷。

1.肝海綿狀血管瘤(Cavernous hemangioma of liver)為肝良性腫瘤中最多見(jiàn)的一種,多見(jiàn)于女性,海綿狀血管瘤呈紫紅色或紫蘭色,可單發(fā),亦可多發(fā),大小變異很大,可小于2cm,亦可達(dá)兒頭大小。

X線表現(xiàn):平片一般無(wú)明顯改變,如肝臟增大時(shí)可見(jiàn)肝影增大,偶爾可見(jiàn)鈣化與靜脈石。肝血管造影顯示特征性改變:瘤體直徑一般為1.0cm。瘤體小時(shí),供給的肝動(dòng)脈不增粗,僅在血管的末梢處出現(xiàn)幾簇斑點(diǎn)狀造影劑(造影劑充填入瘤實(shí)體),稱(chēng)血池,附近無(wú)其它異常血管,該血池可延續(xù)至門(mén)靜脈期。較大的海綿狀血管瘤,可見(jiàn)瘤體附近的血管移位,瘤體仍是由大小不一,形態(tài)多樣的血池構(gòu)成,邊界清晰(圖5-56),附近之肝動(dòng)脈雖有移位,但無(wú)新生血管與變形,尤甚者上述之血池可彌漫于全肝,有如滿天星一樣,門(mén)靜脈一般無(wú)異常。

圖5-56 肝海綿狀血管瘤(動(dòng)脈期)

2.原發(fā)性肝瘤(Primary carcinoma of liver)發(fā)生于肝細(xì)胞、肝內(nèi)膽管細(xì)胞或二者混合的癌瘤,在我國(guó)的某些地區(qū)較常見(jiàn),目前認(rèn)為慢性肝炎,肝硬化易導(dǎo)致癌變。男性多于女性,多見(jiàn)于40歲以上患者。早期有明顯癥狀,待至腫塊出現(xiàn),已到中晚期。近年來(lái)我國(guó)對(duì)肝癌的防治工作取得顯著進(jìn)展。對(duì)診斷肝癌有特殊價(jià)值的甲胎蛋白(α-fetoprotein αFP)測(cè)定已廣為應(yīng)用,從而為肝癌的普查與早期診斷奠定基礎(chǔ),進(jìn)一步確診有賴(lài)核素、B超,肝血管造影與CT等醫(yī)學(xué)影像學(xué)手段。

X線表現(xiàn):平片與透視可見(jiàn)右膈升高,活動(dòng)受限,膈肌穹窿可有局限性隆突,肝影增大。在膈肌局限性隆突時(shí),須做氣腹造影判斷隆突是來(lái)自于膈肌抑或肝臟?如系肝臟且癌瘤生長(zhǎng)累及表面時(shí),則見(jiàn)肝表面高低不平或呈結(jié)節(jié)狀、腫塊狀之外觀(圖5-57)。鋇餐造影只有在肝增大時(shí),可出現(xiàn)胃小彎受壓與移位的間接征象。上述這些形態(tài)與大小的改變,只能說(shuō)明肝臟增大,有占位性改變之可能,是否為肝癌尚須進(jìn)一步血管造影確診。

圖5-57 肝癌 示肝表面高低不平或呈結(jié)節(jié)狀

肝動(dòng)脈造影有下列表現(xiàn):

(1)動(dòng)脈期:①腫瘤血管,表現(xiàn)為腫瘤區(qū)內(nèi)有管腔粗細(xì)不勻、形狀不規(guī)則的血管影或呈網(wǎng)狀分布,瘤區(qū)的滋養(yǎng)動(dòng)脈常增粗。②瘤區(qū)其它動(dòng)脈可有推移、拉直和分離的改變。③腫瘤包繞動(dòng)脈(encasement),表現(xiàn)為血管壁不規(guī)則,鋸齒狀或僵直狀。④“血池”或“血湖”改變,指造影劑充盈的致密影,其病理基礎(chǔ)有解釋為擴(kuò)張的肝竇或癌腫壞死法。

(2)毛細(xì)血管期:有腫瘤染色征,即腫瘤區(qū)顯示為密度增大的不均勻致密影,構(gòu)畫(huà)出腫瘤的輪廓與大小。若有壞死時(shí),則為密度減低的透光區(qū)。

(3)靜脈期:門(mén)靜脈內(nèi)若有透亮影,是為癌栓的征象。如在動(dòng)脈期時(shí)出現(xiàn)門(mén)靜脈影,是為動(dòng)靜脈瘺。

圖5-58 肝癌(肝動(dòng)脈造影示意圖)

1.動(dòng)脈期 2.肝實(shí)質(zhì)期 3.門(mén)靜脈期

門(mén)靜脈造影示腫瘤區(qū)之門(mén)脈分支有受壓推移或拉直的改變,門(mén)脈分支受侵時(shí)則呈現(xiàn)邊緣不規(guī)則,管徑粗細(xì)不均甚或突然截?cái)。肝?shí)質(zhì)期時(shí)常顯示為充盈缺損。門(mén)靜脈造影不能顯示肝癌瘤血管的情況。

3.肝轉(zhuǎn)移性癌(Metastatic carcinom of liver)肝臟是轉(zhuǎn)移癌好發(fā)部位之一,它來(lái)自于門(mén)靜脈系統(tǒng)所屬臟器的癌瘤,如胃癌、結(jié)腸癌、胰腺癌等。轉(zhuǎn)移癌可單發(fā)或多發(fā),可局限或散在,以大小不等、散在多發(fā)結(jié)節(jié)為常見(jiàn)。

X線表現(xiàn):肝動(dòng)脈造影以血供豐富與否分為兩類(lèi)。一類(lèi)為血供豐富的轉(zhuǎn)移癌,原發(fā)灶多為腎癌、絨毛膜上皮癌、胰島細(xì)胞癌等,顯示為成團(tuán)的瘤血管或多數(shù)的染色結(jié)節(jié)散在分布,邊界可模糊或清晰銳利(圖5-59)。另一類(lèi)為血供稀少的轉(zhuǎn)移瘤。如胃癌、胰腺癌、肺癌等。顯示在肝實(shí)質(zhì)期時(shí)有多數(shù)大小不等的充盈缺損區(qū),在動(dòng)脈期時(shí)一般不能顯示腫瘤血管和腫瘤染色。

圖5-59 肝轉(zhuǎn)移癌

肝內(nèi)有大小不等的腫瘤染色

(三)肝包蟲(chóng)病(Echinocioccosis of liver)(Hydatid disease of liver):又名肝棘球蚴囊病,是畜牧地區(qū)之常見(jiàn)病。病原為細(xì)粒棘球絳蟲(chóng),狗為終宿主,羊和人為中間宿主。人誤吞了蟲(chóng)卵,在人的十二指腸內(nèi)卵化成幼蟲(chóng),穿過(guò)腸壁入門(mén)靜脈而至肝臟,多數(shù)停留在肝竇,形成竇腫。

X線表現(xiàn):常以囊壁鈣化為其特征。腹部平片肝區(qū)可見(jiàn)鈣化形,其形態(tài)各異,可呈弧線形、厚殼形、團(tuán)塊形或條片狀等。還可顯示肝影增大,膈升高等征象,結(jié)合病史、臨床皮內(nèi)試驗(yàn),診斷多可確定。在必要時(shí),作肝血管造影,囊腫顯示為無(wú)血管區(qū),附近血管受壓移位。實(shí)質(zhì)(肝象)期則可見(jiàn)該無(wú)血管區(qū)呈現(xiàn)為充盈缺損,其外圍還可見(jiàn)寬約0.5-4.0mm的環(huán)形致密影。靜脈期時(shí)密度逐漸減少。此環(huán)形致密影的形成與囊壁的反應(yīng)性充血和肝實(shí)質(zhì)被囊腫壓迫有關(guān)。

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