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呼吸病學(xué):第八章 肺膿腫

【總論】肺膿腫(lung abscess)是由于多種病原菌引起的肺部化膿性感染,早期為肺組織的感染性炎癥,繼而壞死、液化、外周有肉芽組織包圍形成膿腫。臨床特征為高熱、咳嗽,膿腫破潰進入支氣管后咳出大量膿臭痰。X線顯示含氣液平的空腔。多發(fā)生于壯年,男多于女。自抗生素…

【總論】

肺膿腫(lung abscess)是由于多種病原菌引起的肺部化膿性感染,早期為肺組織的感染性炎癥,繼而壞死、液化、外周有肉芽組織包圍形成膿腫。臨床特征為高熱、咳嗽,膿腫破潰進入支氣管后咳出大量膿臭痰。X線顯示含氣液平的空腔。多發(fā)生于壯年,男多于女。自抗生素廣泛應(yīng)用以來,發(fā)病率有明顯降低。

【病因和發(fā)病機制】

急性肺膿腫感染的細菌一般與口腔、上呼吸道的常存細菌相一致,包括需氧、兼性厭氧和厭氧細菌。近十多年來,由于厭氧菌培養(yǎng)技術(shù)的進步,急性吸入性肺炎與肺膿腫的厭氧菌感染達85%-94%。有報導(dǎo)純屬厭氧菌感染的肺膿腫占58%;需氧與厭氧菌混合感染占42%。較重要的厭氧菌有胨鏈球菌、胨球菌、核粒梭形桿菌,產(chǎn)黑色素桿菌、口腔炎桿菌和韋榮球菌等;常見的需氧和兼性厭氧菌為肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、克雷白桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌等。

根據(jù)感染途徑,肺膿腫可分為以下類型。

一、吸入性肺膿腫

病原體經(jīng)口、鼻咽腔吸入為肺膿腫發(fā)病的最主要原因。正常情況下,呼吸道有靈敏的咳嗽反射,可以防止誤吸。但當有扁體炎、鼻竇炎、鑿槽膿溢或齲齒等膿性分泌物;口腔、鼻、咽部手術(shù)后的血塊,齒垢或嘔吐物等,在神志昏迷、麻醉等情況下,或由于受寒、極度疲勞等誘因的影響,全身免疫與呼吸道防御功能降低,在深睡時可將各種污染物經(jīng)氣管被吸入肺內(nèi),造成細支氣管阻塞,病原菌繁殖而發(fā)病。吸入性肺膿腫常為單發(fā)性,其發(fā)病部位與解剖結(jié)構(gòu)和部位有關(guān)。右部支氣管較陡直,且管徑較粗大,吸入物易吸入右肺。在仰臥位時,好發(fā)于上葉后段或下葉背段;坐位時誤吸,好發(fā)于下葉后基底段;右側(cè)位時,則好發(fā)于右上葉前段或后段形成的腋亞段。

二、繼發(fā)性肺膿腫

在某些細菌性肺炎支氣管擴張、支氣管囊腫、支氣管肺癌肺結(jié)核空洞等繼發(fā)感染所致的繼發(fā)性肺膿腫;肺部鄰近器官化膿性病變,如膈下膿腫腎周圍膿腫、脊柱膿腫、或食管穿孔感染穿破至肺所形成肺膿腫;要注意的是阿米巴肝膿腫好發(fā)于右肝頂部,易穿破膈至右肺下葉,形成阿米巴肺膿腫。

三、血源性肺膿腫

因皮膚外傷感染、、骨髓所致的敗血癥、膿毒菌栓經(jīng)血行播散到肺,引起小血管栓塞、炎癥、壞死而形成肺膿腫。常為兩肺外周部的多發(fā)性病變。致病菌以金黃色葡萄球菌為常見。

【病理】

細支氣管受感染物阻塞、小血管炎性栓塞,肺組織化膿性炎癥、壞死,形成肺膿腫,繼而壞死組織液化破潰到支氣管,膿液部分排出,形成有液平的膿腔,空洞壁表面常見殘留壞死組織。鏡檢示急性肺膿腫有大量中性粒細胞的浸潤,伴不等量的大單核細胞,有向周圍擴展的傾向,甚至超越葉間裂,延及鄰接的肺段。若膿腫靠近胸膜,可發(fā)生局限性纖維蛋白性胸膜炎,發(fā)生胸膜粘連;如張力性膿腫,破潰到胸膜腔,則可形成膿氣胸。急性肺膿腫經(jīng)積極抗生素的治療,若氣道通暢,則膿液經(jīng)氣道排出,而膿腔逐漸消失。

慢性肺膿腫是由於急性期治療不徹底,或支氣管引流不暢,大量壞死組織殘留膿腔,膿腔壁纖維母細胞增生,肉芽組織使膿腔壁增厚。在肺膿腫形成過程中,壞死組織中殘存的血管失去肺組織的支持,管壁損傷部分可形成血管瘤,此為反復(fù)中,大量咳血的病理基礎(chǔ)。腔壁表面肉芽組織血管較豐富,亦可引起咳膿血痰或小量咯血。肺膿腫的上述病理改變可累及周圍細支氣管,致其變形或擴張。臨床上對3-6月或更久不能愈合的膿腫稱之為慢性肺膿腫。

【臨床表現(xiàn)】

急性肺膿腫患者中,有70%-90%的病例為急性起病,且多數(shù)有齒、口咽部的感染灶、或手術(shù)、勞累、受涼等病史;颊吒形泛、高熱,體溫達39-40℃,伴有咳嗽、咳粘液痰或粘液膿性痰。炎癥累及胸膜可引起胸痛,且與呼吸有關(guān)。病變范圍大,會出現(xiàn)氣急。同時還有精神不振、全身乏力、食欲減退等全身毒性癥狀。如感染不能及時控制,于發(fā)病的10-14天,突然咳出大量膿臭痰及壞死組織,每日可達300-500ml。臭痰多系厭氧菌感染所致。約有1/3病人有不同程度的咯血,偶有中、大量咯血而突然窒息致死。一般在咳出大量膿痰后,體溫明顯下降,全身毒性癥狀隨之減輕,數(shù)周內(nèi)一般情況逐漸恢復(fù)正常。部分病人緩慢發(fā)病,有一般的呼吸道感染癥狀,如咳嗽、咳膿痰和咳血,伴高熱、胸痛等。

肺膿腫破潰到胸膜腔,有突發(fā)性的胸痛、氣急,出現(xiàn)膿氣胸。

慢性膿胸患者常有咳嗽、咳膿痰、反復(fù)發(fā)熱和反復(fù)咯血,可有貧血、消瘦等表現(xiàn)。

血源性肺膿腫多先有原發(fā)病灶引起的畏寒、高熱等全身膿毒血癥的表現(xiàn)。經(jīng)數(shù)日或數(shù)周后才出現(xiàn)咳嗽、咳痰,痰量不多,極少咯血。

體征與肺膿腫的大小、部位有關(guān)。病變較小或位于肺臟深部,多無異常體征;病變較大,膿腫周圍有大量炎癥,叩診呈濁音或?qū)嵰,因氣道不暢使呼吸音減低,有時可聞及濕啰音;并發(fā)胸膜炎時,可聞及胸膜摩擦音或胸腔積液的體征。慢性肺膿腫常有杵狀指(趾)。血源性肺膿腫體征大多陰性。

【實驗室檢查】

急性肺膿腫血白細胞總數(shù)達(20-30)×109/L,中性粒細胞在90%以上,核明顯左移,常有毒性顆粒。典型咳出的痰呈膿性、黃綠色,可夾血,留置分層。慢性患者的血白細胞可稍升高或正常,紅細胞和血紅蛋白減少。

痰細菌學(xué)檢查:經(jīng)口咳出的痰很易被口腔常存菌污染;咳出的痰液應(yīng)及時作培養(yǎng),不然則污染菌在室溫下大量繁殖,難以發(fā)現(xiàn)致病菌,且接觸空氣后厭氧菌消亡,均會影響細菌培養(yǎng)的可靠性。所以急性肺膿腫的膿痰直接涂片染色可見很多細菌,如α-溶血鏈球菌、奈瑟球菌等口腔常存的不致病菌;即使發(fā)現(xiàn)肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、腸源革蘭染色陰性桿菌、綠膿桿菌等,不一定就是肺膿腫的致病菌。環(huán)甲膜穿刺以細導(dǎo)管在較深入吸取痰液,可減少口腔雜菌污染的機會。采用經(jīng)纖維支氣管鏡雙套管防污染毛刷,采取病灶痰液,作涂片染色檢查和需氧、厭氧菌培養(yǎng),則能明確其致病菌。痰液檢查應(yīng)爭取在采用抗生素前進行。細菌的藥物敏感試驗有助于選擇有效抗生素。

并發(fā)膿胸時,胸膿液的需氧和厭氧培養(yǎng)較痰液更可靠。急性原發(fā)性肺膿腫不常伴菌血癥,所以血培養(yǎng)對診斷幫助不大,而對血源性肺膿腫患者的血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。

【X線檢查】

吸入性肺膿腫早期為化膿性炎癥階段,X線呈大片濃密模糊浸潤陰影,邊緣不清,或為團片狀濃密陰影,分布在一個或整個肺段。膿腫形成后,膿液經(jīng)支氣管排出,膿腔出現(xiàn)圓形透亮區(qū)及液平面,其四周被濃密炎癥浸潤所環(huán)繞。吸收恢復(fù)期、經(jīng)膿液引流和抗生素治療后,肺膿腫周圍炎癥先吸收,逐漸縮小至膿腔消失,最后僅殘留纖維條索陰影。慢性肺膿腫膿腔壁增厚,內(nèi)壁不規(guī)則,有時呈多房性,周圍有纖維組織增生及鄰近胸膜增厚,肺葉收縮,縱隔可向患側(cè)移位。

并發(fā)膿胸時,患側(cè)胸部呈大片濃密陰影;若伴發(fā)氣胸則可見到液平面。

側(cè)位X檢查可明確肺膿腫的部位及范圍大小,有助于作體位引流和外科手術(shù)治療。

支氣管造影術(shù)通常用于慢性肺膿腫疑有并發(fā)支氣管擴張者。

血源性肺膿腫,病灶分布在一側(cè)或二側(cè),呈散在局限炎癥塊,或邊緣整齊的球形病灶,中央有小膿腔和液平。炎癥吸收后,亦可能有局灶性纖維化或小氣囊后遺陰影。

【纖支鏡檢查】

有助于發(fā)現(xiàn)病因和及時治療。如見異物,應(yīng)取出異物以利氣道引流通暢;疑為腫瘤阻塞,則可作病理活檢診斷,并應(yīng)經(jīng)纖支鏡導(dǎo)管盡量接近膿腔,加強膿液吸引和病變部位注入抗生素,以提高療效與縮短病程。

【診斷和鑒別診斷】

對有口腔手術(shù)、昏迷嘔吐或異物吸入后,突發(fā)畏寒、高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰等病史的患者,其血白細胞總數(shù)及中性粒細胞顯著增高,X線示濃密的炎性陰影中有空腔、液平,作出急性肺膿腫的診斷并不困難。有皮膚創(chuàng)傷感染,癤、癰等化膿性病灶,伴發(fā)熱不退、咳嗽、咳痰等癥狀,X線胸片示兩肺多發(fā)性小膿腫,可診斷為血源性肺膿腫。痰、血培養(yǎng),包括厭氧菌以及藥物敏感試驗,對確定病因診斷、指導(dǎo)抗菌藥物的選用有重要價值www.med126.com。

肺膿腫應(yīng)考慮與下列疾病相鑒別。

一、細菌性肺炎

早期肺膿腫與細菌性肺炎在癥狀和X線胸片表現(xiàn)很相似,但常見的肺炎鏈球菌肺炎多伴有口唇皰疹、鐵銹痰,不會有大量膿臭痰;X線胸片示肺葉或段性實變,或呈片狀淡薄炎癥病變,邊緣模糊不清,沒有空腔形成。

二、空洞性肺結(jié)核繼發(fā)感染

空洞性肺結(jié)核為一慢性病,常有呼吸道和全身癥狀,而無嚴重急性毒性癥狀和咳大量膿臭痰,痰中找到結(jié)核菌可確診。但在并發(fā)化膿性細菌感染時,可出現(xiàn)急性感染癥狀和咳較多膿痰,由於化膿性細菌大量繁殖痰中難以檢出結(jié)核菌。如患者過去無典型的慢性結(jié)核病史和臨床表現(xiàn),易將結(jié)核性空洞繼發(fā)感染誤診為肺膿腫。所以要細心地詢問病史和辨認X線胸片有無慢性結(jié)核病的病理性變化,對診斷結(jié)核性空洞有幫助。如一時不能鑒別,可按急性肺膿腫治療控制急性感染后,胸片可顯示纖維空洞及周圍多形性的結(jié)核病變。痰結(jié)核菌可陽轉(zhuǎn)。

三、支氣管肺癌

支氣管肺癌阻塞支氣管常引起遠端肺化膿性感染,但形成肺膿腫的病程相對較長,因有一個逐漸阻塞的過程,毒性癥狀多不明顯,膿痰量亦較少。阻塞性感染由于支氣管引流不暢,抗生素不易控制炎癥和發(fā)熱,因此在40歲以上出現(xiàn)肺局部反復(fù)感染、且抗生素療效差的患者,要考慮有支氣管肺癌所致阻塞性肺炎可能,應(yīng)常規(guī)作纖支鏡檢查。以明確診斷。支氣管鱗癌病變可發(fā)生壞死液化,形成空洞,但一般無毒性或急性感染癥狀。X線胸片示空洞壁較厚,多呈偏心空洞,殘留的腫瘤組織使內(nèi)壁凹凸不平,空洞周圍亦少炎癥浸潤,肺門淋巴結(jié)可能腫大,故不難與肺膿腫區(qū)分。經(jīng)纖支鏡肺組織活檢,或痰液中找到癌細胞,肺癌的診斷得以確立。

四、肺囊腫繼發(fā)感染

囊腫繼發(fā)感染時,其周圍肺組織有炎癥浸潤,囊腫內(nèi)可見液平,但炎癥反應(yīng)相對輕,無明顯中毒癥狀和咳較多的膿痰。當感染控制,炎癥吸收,應(yīng)呈現(xiàn)光潔整齊的囊腫壁。如有以往的X線片作對照,診斷更容易。

【治療】

急性肺膿腫的治療原則是抗菌和痰液引流。

急性肺膿腫的感染細菌包括厭氧菌,一般均對青霉素敏感,在病程一個月內(nèi)的患者,經(jīng)積極抗生素治療,治愈率可達86%。肺膿腫的致病厭氧菌中,僅脆弱類桿菌對青霉素不敏感,而對林可霉素、克林霉素甲硝唑敏感。青霉素可根據(jù)病情,一般120萬-240萬u/d,病情嚴重者可用1000萬u/d靜脈滴注,以提高壞死組織中的藥物濃度。體溫一般在治療3-10天內(nèi)降至正常,然后可改為肌注。如青霉素療效不佳,改用林可霉素1.8g/d靜脈滴注,或克林霉素0.3g,口服,一日4次。或甲硝唑0.4g,每日3次口服或靜脈注射?股厝缬行В顺掷m(xù)8-12周,直至X線上空洞和炎癥的消失,或僅有少量穩(wěn)定的殘留纖維化。

在全身用藥的基礎(chǔ)上,可加用抗生素藥物局部治療,如用青霉素30萬單位稀釋在5-10ml生理鹽水中,先作4%普羅卡因,或2%的普羅卡因局部麻醉,隨后經(jīng)鼻導(dǎo)管或環(huán)甲膜穿刺滴注抗生素至氣管內(nèi),按膿腫部位取適當體位靜臥1小時,每日1次。有條件時,可經(jīng)纖支鏡在X線透視下,將細支氣管導(dǎo)管插入膿腔接近病灶的引流支氣管,直接注入抗生素藥液。

體位引流有利于排痰,促進愈合,但對膿痰甚多,且體質(zhì)虛弱的患者應(yīng)作監(jiān)護,以免大量膿痰涌出,無力咳出而致窒息。

經(jīng)積極內(nèi)科治療而膿腔不能閉合的慢性肺膿腫,并有反復(fù)感染或大咯血的患者,需考慮作手術(shù)切除;對支氣管阻塞引流不暢的肺膿腫,尤應(yīng)疑為癌腫阻塞,或有嚴重支氣管擴張伴大咯血者亦需作手術(shù)治療,對伴有膿胸、或支氣管胸膜瘺的患者,經(jīng)抽膿液、沖洗治療效果不佳時,亦作肋間切開閉式引流。

血播性肺膿腫,常為金黃色葡萄球菌所致,另應(yīng)結(jié)合血培養(yǎng)及細菌的藥物敏感度進行對敗血癥的有關(guān)治療。此外,還需積極處理肺外化膿性病灶。

【預(yù)防】

應(yīng)重視口腔、上呼吸道慢性感染,以杜絕污染分泌物誤吸入下呼吸道、誘發(fā)感染的機會。對口腔和胸腹手術(shù)的病例,要認真細致做好術(shù)前的準備,術(shù)中注意麻醉深度,及時清除口腔呼吸道血塊和分泌物,加強術(shù)后口腔呼吸道護理,如慎用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛止咳藥物,重視呼吸道濕化、稀釋分泌物、鼓勵患者咳嗽,及時m.52667788.cn/pharm/吸出呼吸道異物,保持呼吸道的引流通暢,從而有效地防止呼吸道吸入性感染。積極治療皮膚癰癤或肺外化膿性病灶,不擠壓癰癤,可以防止血源性肺膿腫的發(fā)病。

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