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呼吸病學(xué):第一節(jié) 總論

肺炎(pneumonia)是肺實(shí)質(zhì)的炎癥,可由多種病原體引起,如細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲(chóng)等,其他如放射性、化學(xué)、過(guò)敏因素等亦能引起肺炎。肺炎是常見(jiàn)病,我國(guó)每年約有250萬(wàn)例肺炎發(fā)生,12.5萬(wàn)人因肺炎死亡,在各種致死病因中居第5位。老年或機(jī)體免疫力低下者(用免疫抑制劑、…

肺炎(pneumonia)是肺實(shí)質(zhì)的炎癥,可由多種病原體引起,如細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲(chóng)等,其他如放射性、化學(xué)、過(guò)敏因素等亦能引起肺炎。肺炎是常見(jiàn)病,我國(guó)每年約有250萬(wàn)例肺炎發(fā)生,12.5萬(wàn)人因肺炎死亡,在各種致死病因中居第5位。老年或機(jī)體免疫力低下者(用免疫抑制劑、器官移植、腫瘤、糖尿病、尿毒癥、嗜酒、藥癮、艾滋病、或久病體衰者)伴發(fā)肺炎時(shí),病死率尤高。

正常的呼吸道防御機(jī)制(支氣管內(nèi)纖毛運(yùn)載系統(tǒng)、肺泡內(nèi)的吞噬細(xì)胞等)使氣管隆凸以下的呼吸道無(wú)菌。許多因素可以損傷這些防御功能和人體免疫力,致使病原菌到達(dá)下呼吸道,孳生繁殖,引起肺泡毛細(xì)血管充血、水腫,肺泡內(nèi)有纖維蛋白滲出和細(xì)胞浸潤(rùn)。m.52667788.cn/zhicheng/臨床上有發(fā)熱、心悸、氣促、肺浸潤(rùn)、炎癥體征和某些X線表現(xiàn)。氣體交換亦受到不同程度的障礙。除某些由葡萄球菌和革蘭染色陰性菌所致的壞死性病變外,肺炎治愈后一般不留瘢痕,肺可以恢復(fù)其原來(lái)的結(jié)構(gòu)和功能。

肺炎可按病因和解剖加以分類。按病因分類更有利于選用合適的抗生素或化學(xué)藥物進(jìn)行治療。臨床診斷時(shí)亦可將兩種分類結(jié)合起來(lái)。

一、病因分類

從痰液或經(jīng)纖支鏡刷取物以及支氣管灌洗液的鏡檢和病原體培養(yǎng),活檢肺組織以及血清學(xué)檢查等有助于辨明感染的病原體。

(一)細(xì)菌性肺炎

1.需氧革蘭染色陽(yáng)性球菌,如肺炎鏈球菌(即肺炎球菌)、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌等。

2.需氧革蘭染色陰性菌,如肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、埃希大腸桿菌、綠膿桿菌等。

3.厭氧桿菌如棒狀桿菌、梭形桿菌等。

(二)病毒性肺炎 如腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒等。

(三)支原體肺炎 由肺炎支氣體引起。

(四)真菌性肺炎 如白色念珠菌、曲菌、放線菌等。

(五)其他病原體所致肺炎 如立克次體(如Q熱立克次體)、衣原體(如鸚鵡熱衣原體)、弓形體(如鼠弓形體)、原蟲(chóng)(如卡氐肺孢子蟲(chóng))、寄生蟲(chóng)(如肺包蟲(chóng)、肺吸蟲(chóng)、肺血吸蟲(chóng))等。機(jī)體免疫力低下者(如艾滋病患者)容易伴發(fā)肺部卡氏肺包子蟲(chóng)、軍團(tuán)菌、鳥(niǎo)形分支桿菌、結(jié)核菌、弓形體等感染。

在上述眾多病因中,細(xì)菌性肺炎最為常見(jiàn),約占肺炎的80%。在院外感染的肺炎中,以往致病菌大多數(shù)(90%)為肺炎球菌;近二三十年來(lái),由于抗生素廣泛應(yīng)用,致病菌發(fā)生很大變化,但仍以肺炎球菌為主(約40%),其余還有金黃色葡萄球菌、嗜肺軍團(tuán)菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷白桿菌。在非細(xì)胞感染中,病毒性、支原體肺炎很常見(jiàn),后m.52667788.cn/pharm/者約占成人肺炎的20%,在密集人群中可高達(dá)50%。近年來(lái)肺真菌病發(fā)病率亦逐漸上升,如白色念珠菌、曲菌等。

醫(yī)院內(nèi)感染所致細(xì)菌性肺炎中,肺炎球菌約占30%,金黃色葡萄球菌占10%,而需氧革蘭染色陰性桿菌(綠膿桿菌、肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、腸原桿菌、硝酸鹽陰性桿菌等)則增至約50%,其余為耐青霉素G的金黃色葡萄球菌、真菌和病毒。一些以往較少報(bào)道的病原體(如軍團(tuán)菌、卡氏肺孢子蟲(chóng)、衣原體等)相繼出現(xiàn),一些非致病菌也在適宜條件下成為機(jī)會(huì)致病菌。住院病人多數(shù)免疫功能低下,加以使用抗癌藥物、免疫抑制劑等,以及多種醫(yī)源性因素(如留置各種導(dǎo)管、輔助呼吸、霧化吸入等的污染)和抗生素的不恰當(dāng)使用,以致病原體更趨復(fù)雜多變。革蘭染色陰性桿菌肺炎的病死率仍高(30%-40%),老年及重;颊哂葹殡y治。住院病人有的已有嚴(yán)重創(chuàng)傷、多臟器衰竭、營(yíng)養(yǎng)不良和酸堿及電解質(zhì)平衡紊亂,故診治肺炎的同時(shí)還要全面兼顧,采取綜合措施。

物理化學(xué)和過(guò)敏因素亦可引起肺炎。放射線可以損傷肺組織,表現(xiàn)為炎性反應(yīng),接受劑量愈大(超過(guò)20Gy),放射性肺炎程度愈嚴(yán)重,可以發(fā)生肺廣泛纖維化。吸入化學(xué)物質(zhì),包括刺激性氣體和液體,可以發(fā)生支氣管及肺損傷,嚴(yán)重的化學(xué)性肺炎可發(fā)生呼吸衰竭或呼吸窘迫綜合征。機(jī)體對(duì)某些過(guò)敏原(外界侵入時(shí)、感染性的或自身免疫性的)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)或異常免疫反應(yīng),肺部形成嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥,可為斑片、云霧狀散在或游走性病灶,血嗜酸性粒細(xì)胞增多,伴有輕或重的呼吸系統(tǒng)癥狀。

本章著重介紹臨床較常風(fēng)的由細(xì)菌、支原體和真菌所引起的肺炎。

二、解剖分類

1.大葉性(肺泡性)肺炎 病原菌先在肺泡引起炎變,然后通過(guò)肺泡間孔(Cohn氏孔)向其他肺泡蔓延,以致肺段的一部分或整個(gè)肺段、肺葉發(fā)生炎變。典型病例表現(xiàn)為肺實(shí)變,而支氣管一般未被累及。致病菌多為肺炎球菌,但葡萄球菌、結(jié)核菌,以及一些革蘭陰性桿菌亦能引起肺段或肺葉的整片炎癥。由金黃色葡萄球菌和克雷白桿菌所致肺炎常呈壞死性改變,容易形成空洞。

2、小葉性(支氣管性)肺炎 病原體通過(guò)支氣管侵入,引起細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管和肺泡的炎癥,常繼發(fā)于其他疾病,如支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、上呼吸道病毒感染,以及長(zhǎng)期臥床的重危病人。病原體有肺炎球菌、葡萄球菌、腺病毒、流感病毒以及肺炎支原體等。支氣管腔內(nèi)有分泌物,故常聞及濕啰音,無(wú)實(shí)變的體征和X線征象。由于下葉常受累,X線顯示為沿著肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影,邊緣密度淺而模糊。

3.間質(zhì)性肺炎 以肺間質(zhì)為主的炎癥,可由細(xì)菌或病毒引起,多并發(fā)于小兒麻疹和成人慢性支氣管炎。支氣管壁和支氣管周圍受累,有肺泡壁增生和間質(zhì)水腫。由于病變?cè)诜蔚拈g質(zhì),故呼吸道癥狀輕,異常體征也不多。X線表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀陰影,從肺門(mén)向外伸展,可呈網(wǎng)狀,其間有許多小片肺不張陰影。

幾種常見(jiàn)肺炎的癥狀、體征、X線征象和抗生素的選用見(jiàn)表2-7-1。

表2-7-1 常見(jiàn)肺炎的癥狀、體征、X線征象和抗生素的選用

致病菌癥狀、體征X線征象首選抗生素其它選擇
肺炎球菌急起病、寒戰(zhàn)高熱銹色痰、胸痛、肺實(shí)變體征肺葉或肺段實(shí)變,無(wú)空洞青霉素G紅霉素、林可霉素、一代頭孢(頭孢噻吩、頭孢唑啉)、氟喹諾酮類(氧氟沙星、環(huán)丙沙星)
葡萄球菌急起病寒戰(zhàn)高熱膿血痰氣臭、毒血癥狀明顯肺葉或小葉浸潤(rùn),多變,早期空洞,膿胸、肺氣囊耐酶青霉素(苯唑西林、氯唑西林)加氨基甙類青霉素G、頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢扶新、克林霉素、萬(wàn)古霉素、紅霉素、優(yōu)立新、多粘菌素B、奧格門(mén)丁
克雷白桿菌急起病、寒戰(zhàn)高熱全身衰弱、痰稠,可轉(zhuǎn)紅色、膠胨狀肺小葉實(shí)變、蜂窩狀膿腫、小間隙下墜氨基甙類加半合成廣譜青霉素(如哌拉西林)二、三代頭孢、氟喹諾酮類、優(yōu)立新
綠膿桿菌院內(nèi)感染、毒血癥狀明顯、痰膿,可呈蘭綠色彌漫性支氣管肺炎、早期膿腫同上頭孢哌酮、頭孢他定、氟喹諾酮類、亞胺培南
大腸桿菌原有慢性病、發(fā)熱膿痰、呼吸困難支氣管肺炎膿腔、膿胸同上氟喹諾酮類、三代頭孢、多粘菌素
流感桿菌似急性肺炎、高熱呼吸困難、衰竭支氣管肺炎、肺葉實(shí)變、無(wú)空洞氨芐西林阿莫西林、二、三代頭孢(如頭孢呋辛)優(yōu)立新、氯霉素加氨基甙類、氧氟沙星、奧格門(mén)丁
軍團(tuán)菌高熱、肌痛、相對(duì)緩脈下葉斑片狀浸潤(rùn)、進(jìn)展迅速、無(wú)空洞紅霉素利福平、四環(huán)素、SMZ-TMP、多西環(huán)素
厭氧菌吸入感染、高熱、痰臭、毒血癥狀明顯支氣管肺炎、膿胸、膿氣胸、多發(fā)性肺膿腫青霉素G克林霉素、甲硝唑、優(yōu)立新、奧格門(mén)丁
支原體緩起病、可小流行、發(fā)熱、乏力、肌痛下葉間質(zhì)性、支氣管肺炎,3-4周自行消散紅霉素四環(huán)素族
念珠菌、曲菌久用廣譜抗生素或免疫抑制劑史、起病緩、粘痰兩肺中下野紋理加深、空洞內(nèi)可有曲菌球氟康唑兩性霉素B氟胞嘧啶、酮康唑

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