（一)概述
此病多為后天性疾患，先天發(fā)生者少見。
1．病因 多在外傷、燒傷、傳染病、硬結(jié)病等疾病之后，鼻前孔處瘢痕組織形成過多，產(chǎn)生鼻前孔閉鎖或狹窄（atresia or stenosis of anterior naris)。
先天性病因?yàn)樵谡０l(fā)育過程中，鼻前孔曾暫時(shí)由上皮栓阻塞，如在胚胎第6月后，上皮栓仍不溶解消失或者溶解不完全，即造成先天性鼻前孔閉鎖及狹窄。
2．若為鼻前孔狹窄，則可由于狹窄的程度不同而有不等的鼻塞癥狀。
發(fā)生于新生兒先天性雙側(cè)鼻前孔完全性閉鎖為一嚴(yán)重疾病，由于新生兒不會(huì)經(jīng)口呼吸，產(chǎn)生窒息的危險(xiǎn)很大，而且哺乳困難，容易發(fā)生嚴(yán)重的營養(yǎng)障礙�；純喝绨l(fā)生誤吸時(shí)，可引起吸入性肺炎。這種閉鎖常位于距鼻緣約1～1.5cm深處，常見為膜性，約厚2～3mm。有的中央有小孔，通氣可稍有改善，但不良。
3．治療 激光治療對(duì)新生兒先天性雙側(cè)鼻前孔閉鎖，在固定不讓患兒活動(dòng)下用激光切開，再做短塑料管置入以行擴(kuò)張法（可不做傳統(tǒng)式術(shù)式)。后天性鼻前孔閉鎖或狹窄，可通過激光手術(shù)切除瘢痕組織時(shí)，配合鼻前孔整形術(shù)。
（二)激光術(shù)前準(zhǔn)備
激光切除瘢痕及整形術(shù)應(yīng)在原發(fā)性疾病治愈后才可進(jìn)行手術(shù)。
患者有鼻腔或鼻竇嚴(yán)重感染、上呼吸道急性炎癥、面部化膿性感染者均暫時(shí)不宜手術(shù)。
術(shù)前根據(jù)患者情況估計(jì)需做鼻前孔整形術(shù)時(shí)，應(yīng)剃盡手術(shù)區(qū)附近毛發(fā)，激光手術(shù)與鼻前孔整形術(shù)操作相結(jié)合，可互補(bǔ)不足，手術(shù)中可減少失血量，必要時(shí)準(zhǔn)備大腿內(nèi)側(cè)皮膚備用。
麻醉：鼻前孔閉鎖及狹窄激光再通術(shù)大都采用局部麻醉。用1％～2％利多卡因（作者常用利多卡因，普魯卡因應(yīng)于術(shù)前進(jìn)行試驗(yàn)，利多卡因過敏機(jī)率比普魯卡因發(fā)生的過敏低得多，通常無須過敏試驗(yàn))加0.1％腎上腺素少許注射于篩前神經(jīng)鼻外支、滑車下神經(jīng)、眶下神經(jīng)及腭前神經(jīng)的分支區(qū)（見圖15)。即可使外鼻完全麻醉。鼻中隔可用2％地卡因棉片做表面麻醉。同時(shí)做局部皮下浸潤麻醉。
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圖15
啟動(dòng)激光，水循環(huán)及充電輸出正常，對(duì)鼻前孔為淺表膜狀閉鎖及狹窄可用CO2激光，常用功率15W，聚焦切割。近鼻前孔較內(nèi)閉鎖、狹窄瘢痕組織及閉鎖膜，用Nd：YAG激光石英光刀。先天小兒不合作手術(shù)困難者應(yīng)采用全麻。Nd：YAG激光石英光刀用18號(hào)硬膜外穿刺針外管套入光纖，用作手術(shù)切柄使用，光纖在套入針管前削去外保護(hù)層2mm，光刀頭露出針外管2～3mm，固定不松動(dòng)。即能似執(zhí)手術(shù)刀靈活切割。鼻孔內(nèi)稍后閉鎖膜經(jīng)鼻前孔往往一次不能徹底切除，主要是因腔道改變，直視不易，因而應(yīng)在纖維支氣管鏡及纖維鼻鏡下直視激光切除。特別是清除殘余閉孔膜，避m.52667788.cn/job/免以后生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)形成鼻腔內(nèi)贅生物極有幫助。
（三)激光手術(shù)
患者仰臥位，頭微仰高。
切口，激光切口應(yīng)根據(jù)先天及后天的閉鎖和狹窄程度，以及鼻造形等決定。后天性者激光沿鼻的生理解剖行瘢后組織切除，切口邊緣應(yīng)靠近切下組織，切除術(shù)中不宜一次徹底鏟除組織，應(yīng)先把主要瘢痕組織切除后用CO2激光或Nd：YAG激光刀平行切面做殘基處理。切忌過多切除以免對(duì)術(shù)后徹底修復(fù)產(chǎn)生影響。作者根據(jù)對(duì)后天性鼻前孔閉鎖及狹窄治療觀察，療效滿意，手術(shù)時(shí)間短，出血極少或有的未見出血，治療徹底，術(shù)后疼痛輕微且無手術(shù)后畸變。
先天性鼻前孔閉鎖及狹窄，視患兒外鼻情況決定要否取大腿內(nèi)側(cè)替耳針或斷層皮片。如外鼻造形及功能良好，僅為膜性閉鎖及狹窄，直接用Nd：YAG激光刀沿鼻內(nèi)正常粘膜面上切除，或先切下大部分孔閉膜，再用CO2激光低功率輸出汽化炭化殘余閉孔組織。先天鼻孔稍后閉鎖及狹窄經(jīng)前孔切除不便者，在纖維支氣管鏡及纖維鼻鏡下先觀察膜閉情況，找尋最薄弱處，Nd：YAG激光光刀經(jīng)活檢孔進(jìn)入鼻孔內(nèi)對(duì)準(zhǔn)閉鎖膜做汽化。手術(shù)一定要在直視鏡下看清才能做，光刀必須在鏡外，否則盲目治療易發(fā)生嚴(yán)重后果。汽化根據(jù)鼻腔解剖做行進(jìn)，如閉孔膜有小孔，鏡下沿小孔逐漸汽化切割閉鎖膜，擴(kuò)大腔徑。殘余組織鏡下汽化或炭化后讓其自然脫落，在脫落后形成鼻痂經(jīng)鼻前孔取出。完全閉鎖膜鏡下做汽化一圈后停止輸出激光，用鏡向后輕推即可脫離，然后再做殘余閉鎖膜處理。
激光切除先天性閉鎖及狹窄，根據(jù)術(shù)后結(jié)果觀察，只要在閉鎖的同時(shí)無嚴(yán)重畸形，激光手術(shù)治療可免除整形術(shù)，如在閉鎖及狹窄下伴鼻畸形時(shí)，激光切除應(yīng)配合整形術(shù)（參照有關(guān)教材手術(shù)方法)。先天性鼻前孔閉鎖及狹窄患兒經(jīng)切除術(shù)后可解除張力作用因而對(duì)術(shù)后發(fā)育有良好作用。更由于激光治療無大傷損。術(shù)后配合治療恢復(fù)比較理想。如鼻前孔閉鎖及狹窄激光術(shù)后有疑為狹窄者可行短時(shí)擴(kuò)張治療，但大多數(shù)病例不必。面積大，激光術(shù)后殘缺嚴(yán)重者按整形術(shù)處理（整形皮片取置術(shù)略)。
（四)術(shù)后處理
術(shù)后給予抗菌消炎治療1周，尤其是繼發(fā)于外傷、燒傷及傳染性疾病等的閉鎖及狹窄。大劑量維生素丙口服或靜脈給藥，也可給予其它多種維生素類制劑。
術(shù)后用30mWHe-Ne激光照射創(chuàng)面，每日一次，每次15～20分鐘，10～15日一療程。有的經(jīng)He-Ne激光照射治療后可減少抗菌素用藥量或不用抗生素，由于激光手術(shù)時(shí)感染機(jī)會(huì)少，多屬非接觸式，手術(shù)中輸出激光系單色高溫光，能同時(shí)清除多種病菌。
術(shù)后局部有輕微滲出，可不必做特殊處理，大多數(shù)于術(shù)后自然流出鼻腔外，有形成痂且不大者，如對(duì)呼吸無影響可不取掉，待1周左右創(chuàng)面新組織修復(fù)時(shí)自然脫落�？擅咳沼脽o菌棉簽清除分泌物m.52667788.cn/shouyi/，再涂紅霉素或四環(huán)素眼膏保護(hù)創(chuàng)面。對(duì)幼小兒患者在激光術(shù)后注意鼻腔觀察及護(hù)理。小兒鼻孔內(nèi)形成的塊狀物應(yīng)用槍狀鑷或肚狀鑷取出，動(dòng)作要輕柔。
