默克家庭診療手冊(cè):第68節(jié)　多發(fā)性硬化及相關(guān)疾病

腦內(nèi)及腦外的神經(jīng)纖維，都被稱之為髓鞘的多層隔離膜所包繞，髓鞘類似于包裹電線的絕緣層，其作用是保證神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)的速度及準(zhǔn)確性。當(dāng)髓鞘受到破壞時(shí)，髓鞘神經(jīng)纖維不能有效地傳導(dǎo)沖動(dòng)。

神經(jīng)纖維與髓鞘

嬰兒出生時(shí)，其體內(nèi)許多神經(jīng)纖維尚缺乏成熟的髓鞘，因此他們行動(dòng)顯得笨拙、搖晃、不協(xié)調(diào)。一些遺傳性疾病能影響髓鞘的正常發(fā)育，如泰-薩氏病、尼曼皮克病、戈謝病及胡爾勒綜合征。類似的發(fā)育異常能導(dǎo)致永久或廣泛的神經(jīng)功能障礙。

成年人的腦卒中、炎癥、免疫性及代謝性疾病，或其他因素均能導(dǎo)致髓鞘的破壞，這個(gè)過(guò)程稱為脫髓鞘。毒物或藥物，以及經(jīng)常過(guò)量的飲酒也能損傷或破壞髓鞘。如果被破壞的鞘膜能修復(fù)或自行再生，則正常的神經(jīng)功能就可能恢復(fù)；但如果脫髓鞘引起繼發(fā)性的神經(jīng)纖維壞死，則導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的損害。

病因不明的幾種疾病能導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)（大腦和脊髓)的脫髓鞘（原發(fā)性脫髓鞘病)，其中多發(fā)性硬化是最常見(jiàn)的。

多發(fā)性硬化

多發(fā)性硬化是視神經(jīng)、大腦及脊髓髓鞘呈斑片狀脫失的一類疾病。

多發(fā)性硬化這個(gè)術(shù)語(yǔ)，來(lái)源于神經(jīng)系統(tǒng)多處斑片狀的脫髓鞘，從而表現(xiàn)為多個(gè)區(qū)域的硬化（硬化斑)。多發(fā)性硬化可能出現(xiàn)的癥狀和體征多種多樣，以至于在癥狀首次出現(xiàn)時(shí)醫(yī)生可能誤診。隨著時(shí)間的推移，疾病常常緩解和惡化，患者可以有一段相對(duì)好的時(shí)期（緩解期)以后再次變壞（惡化期)。在美國(guó)，大約有40萬(wàn)患者，其中大部分是年輕人。

【病因】

多發(fā)性硬化的病因尚不十分明了，但許多現(xiàn)象表明，在生命的早期因病毒或一些不明確的抗原，通過(guò)某種途徑激活了自身免疫過(guò)程（見(jiàn)第167節(jié))。由于某種原因，機(jī)體產(chǎn)生的抗體進(jìn)而攻擊自身的髓鞘：抗體能激發(fā)炎性反應(yīng)并破壞髓鞘。

遺傳似乎是導(dǎo)致多發(fā)性硬化的一個(gè)因素。大約5％的多發(fā)性硬化患者其兄弟或姊妹中也有一人患有此病，同時(shí)，大約15％的患者其近親中也有人受到累及。

環(huán)境因素對(duì)該病有影響，當(dāng)人生命中的第一個(gè)十年在溫帶氣候中度過(guò)時(shí)，多發(fā)性硬化的發(fā)病率是1/2000，而在熱帶氣候中度過(guò)時(shí)，其發(fā)病率則只有1/10000。而生活在赤道附近的人群中幾乎沒(méi)有人患多發(fā)性硬化。一個(gè)人第一個(gè)十年所經(jīng)歷的氣候條件，對(duì)其患病的影響比以后所經(jīng)歷的氣候影響要大得多。

【癥狀】

癥狀一般出現(xiàn)在30～40歲的人群中，女性較男性更易患病。脫髓鞘病灶可以出現(xiàn)在大腦或脊髓的任何部位，表現(xiàn)出的癥狀與病灶累及的區(qū)域有關(guān)。脫髓鞘病灶累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)通路時(shí)，出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能障礙（運(yùn)動(dòng)癥狀)；當(dāng)脫髓鞘病灶累及感覺(jué)神經(jīng)通路時(shí)，可能導(dǎo)致感覺(jué)障礙（感覺(jué)癥狀)。

早期較常見(jiàn)的癥狀是上肢、下肢、軀干或面部出現(xiàn)刺痛、麻木或其他異常感覺(jué)�；颊呖梢员憩F(xiàn)為上、下肢的力量或靈活性降低。有的病人僅有眼部癥狀，表現(xiàn)為復(fù)視、一側(cè)視力部分失明及單眼疼痛或中央視力缺損（視神經(jīng)元炎)。早期癥狀可能包括輕度情緒或智力改變，這些表明腦的脫髓鞘跡象，早在本病確診以前就出現(xiàn)了。

多發(fā)性硬化的病程形式多樣且常不可預(yù)測(cè)。多數(shù)病人開(kāi)始僅表現(xiàn)為孤立的癥狀，隨后的數(shù)月或數(shù)年內(nèi)沒(méi)有更多的癥狀出現(xiàn)。而另一部分病人，則在數(shù)周或數(shù)月之內(nèi)，癥狀加重并出現(xiàn)新的全身癥狀。很暖的氣候、熱水浴或淋雨，甚至發(fā)熱都可能使癥狀加劇。疾病的復(fù)發(fā)（暴發(fā))可以自然發(fā)生或被感染（如流感)激發(fā)。由于復(fù)發(fā)越來(lái)越頻繁，功能障礙進(jìn)一步加重并成為永久性障礙。盡管有功能障礙，許多多發(fā)性硬化患者壽命仍正常。

多發(fā)性硬化的常見(jiàn)癥狀

【診斷】

年輕人突然出現(xiàn)進(jìn)行性視物模糊、復(fù)視或身體不同部位運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)異常，醫(yī)生�？紤]到多發(fā)性硬化的可能性。如有緩解、復(fù)發(fā)，則更支持本病的診斷。

當(dāng)醫(yī)生懷疑有多發(fā)性硬化時(shí)，應(yīng)進(jìn)行全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征，如眼球運(yùn)動(dòng)障礙、肌無(wú)力和全身某些部位的麻木，加上其他體征如視神經(jīng)炎，以及癥狀的緩解與復(fù)發(fā)，使診斷更加肯定。

不能靠單一的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果診斷多發(fā)性硬化，但實(shí)驗(yàn)室檢查可以區(qū)分多發(fā)性硬化和其他有相似癥狀的疾病。醫(yī)生可能作腰穿抽取腦脊液標(biāo)本，多發(fā)性硬化患者的腦脊液中白細(xì)胞和蛋白含量可能有輕度增高，腦脊液中的抗體濃度也會(huì)升高，90％以上的多發(fā)性硬化患者可以出現(xiàn)特異的抗體和其他物質(zhì)。

磁共振成像（MRI)是一項(xiàng)非常敏感的影像診斷技術(shù)。它可以顯示大腦內(nèi)的脫髓鞘病灶。MRI還可以顯示病灶是否處于活動(dòng)期，區(qū)別新近的脫髓鞘病灶及陳舊性病灶。

誘發(fā)電位檢測(cè)是記錄當(dāng)神經(jīng)受到刺激時(shí)的腦電反應(yīng)性。例如：正常情況下，大腦對(duì)光或聲音能產(chǎn)生特征性的反應(yīng)性電活動(dòng)，而多發(fā)性硬化患者由于髓鞘脫失，神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)速度減退，因而反應(yīng)減慢。

【治療】

注射β-干擾素是一種較新的治療方法，它能減少?gòu)?fù)發(fā)的頻率。其他一些可能有效的治療方案仍在觀察中，其中包括其他類型的干擾素，口服髓磷脂及共聚物-Ⅰ都能避免機(jī)體自身的髓鞘受到攻擊。血漿交換及靜脈注射γ-球蛋白治療的優(yōu)勢(shì)尚不確定，而且這些治療方法并不可能長(zhǎng)期應(yīng)用。

皮質(zhì)類固醇，如短期口服強(qiáng)的松或靜注甲基強(qiáng)的松龍用于緩解急性期癥狀，是近數(shù)十年內(nèi)主www.med126.com要的治療方法。雖然皮質(zhì)類固醇可以縮短急性期病理，但在遠(yuǎn)期卻不能阻止病情進(jìn)展。同時(shí)，長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇，其療效往往被其潛在的副作用（對(duì)感染的易感性增加、糖尿病、體重增加、疲乏、骨質(zhì)疏松和潰瘍)抵消。其他免疫治療，如甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢菌素及淋巴結(jié)放射治療等方法，還未證明有效并還可以引起顯著的并發(fā)癥。

多發(fā)性硬化患者常能保持積極的生活方式，盡管他們?nèi)菀灼�勞，以及不能按固定的日程活�?dòng)，但有規(guī)律的訓(xùn)練如騎定位自行車(chē)、步行、游泳或做伸展運(yùn)動(dòng)以防止痙攣，同時(shí)有利于保持心血管、肌肉和心理的健康。理療有助于保持平衡、行走能力及運(yùn)動(dòng)

能力，也能減輕痙攣及無(wú)力。

控制排尿和腸蠕動(dòng)的神經(jīng)也可以受累，導(dǎo)致尿或大便的失禁或潴留。許多患者學(xué)會(huì)自行導(dǎo)尿排空膀胱，或有規(guī)律地使用大便軟化劑或輕瀉劑幫助腸蠕動(dòng)。具有無(wú)力和行動(dòng)困難的患者，容易發(fā)生褥瘡，因此，患者及其護(hù)理人員必須格外小心，以防止此類皮膚損傷。

其他原發(fā)性脫髓鞘疾病

急性播散性腦脊髓炎（感染后腦脊髓炎) 是一類較少見(jiàn)的由炎癥導(dǎo)致的脫髓鞘疾病。一般發(fā)生于病毒感染或接種后（見(jiàn)第78節(jié))，是由病毒誘發(fā)的對(duì)靶抗原的錯(cuò)誤識(shí)別所引起。與之相似的周?chē)�神�?jīng)病變是格林-巴利綜合征（見(jiàn)第70節(jié))。

腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良和腎上腺脊髓神經(jīng)病 是一類較少見(jiàn)的遺傳代謝性疾病，腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良常見(jiàn)于7歲左右的男孩。10～20歲起病，其病程進(jìn)展較慢。腎上腺脊髓神經(jīng)病則常見(jiàn)于青春期男性。這些疾病為彌散性脫髓鞘改變及腎上腺功能異常。病變晚期出現(xiàn)精神癥狀，患兒出現(xiàn)痙攣和視力喪失。沒(méi)有有效的治療方法，在飲食中加入三油酸甘油酯和三芥酸酯甘油（即Lorenzo油)，可以緩解血中脂肪酸的堆積，但不能阻止疾病的病程。骨髓移植治療尚處于實(shí)驗(yàn)階段。

引起類似多發(fā)性硬化癥狀的疾病

·腦的病毒或細(xì)菌感染（萊姆病、艾滋病、梅毒)

·顱底及脊柱的結(jié)構(gòu)異常（頸部嚴(yán)重的關(guān)節(jié)炎，椎間盤(pán)突出)

·腦和脊髓的腫瘤或囊腫（脊髓空洞癥)

·脊髓小腦變性和遺傳性共濟(jì)失調(diào)（肌肉活動(dòng)失調(diào)或肌肉協(xié)調(diào)障礙)

·腔隙性梗塞（糖尿病及高血壓病人易患)

·肌萎縮側(cè)索硬化癥（盧·格里克病)

·腦和脊髓血管炎（紅m.52667788.cn/job/斑狼瘡、動(dòng)脈炎)

勒伯爾遺傳性視神經(jīng)萎縮 由脫髓鞘而導(dǎo)致的部分失明。這類疾病在男性更常見(jiàn)，其首發(fā)癥狀往往在20歲左右時(shí)出現(xiàn)，遺傳自母親，可能通過(guò)細(xì)胞的能量工廠--線粒體傳遞。人類T淋巴細(xì)胞病毒（HTLV)感染能引起脊髓脫髓鞘（HIV相關(guān)脊髓病)，該疾病在熱帶國(guó)家和日本地區(qū)較常見(jiàn)，病情常常在數(shù)年內(nèi)惡化，導(dǎo)致痙攣性截癱和下肢無(wú)力，同時(shí)伴有膀胱和腸功能障礙。