一個(gè)世紀(jì)之前，大多數(shù)嚴(yán)重的創(chuàng)傷或感染性疾病常常引起患者迅速死亡。心臟病或癌癥患者，當(dāng)疾病確診后，幾乎沒有長(zhǎng)期生存的希望。死亡是家庭的經(jīng)歷，大多數(shù)的人只能從醫(yī)生那里得到一點(diǎn)安慰性護(hù)理。
今天，死亡常被看作有可能無(wú)限期推延的事件，而不是生命本身的一部分。導(dǎo)致65歲以上人死亡的主要原因是心臟病、癌癥、腦卒中、慢性阻塞性肺疾患、肺炎和癡呆。醫(yī)學(xué)的發(fā)展使患這類疾病人的生命延長(zhǎng)許多年，而生命質(zhì)量和功能還相當(dāng)好。以往，雖然能延長(zhǎng)生命，但生命質(zhì)量和功能下降�；颊叩募覍偌词怪兰膊�(yán)重，也不能正視死亡。
通常說一個(gè)人進(jìn)入典型的臨終狀態(tài)，這就意味著預(yù)期這個(gè)人將在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)死亡。一個(gè)非常老而虛弱的人，或患有致死性疾病如艾滋病(AIDS)的人，也常說成是進(jìn)入臨終狀態(tài)。大多數(shù)人患有某些慢性疾病，如心臟病，某些癌癥，肺氣腫，肝功能衰竭，腎功能衰竭，阿爾茨海默病和其他癡呆等都能生存好幾年，雖然他們身體活動(dòng)受限。
預(yù)測(cè)一個(gè)患有慢性病的人可能何時(shí)死亡有時(shí)非常必要。健康保險(xiǎn)通常不覆蓋慢性疾患的安慰性治療，除非是救濟(jì)性治療，這種治療預(yù)計(jì)一般都少于6個(gè)月，要準(zhǔn)確預(yù)測(cè)時(shí)間是非常困難的。
在大量類似疾患病人的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析基礎(chǔ)上，對(duì)于患某種疾患的病人，醫(yī)生常能夠作出相當(dāng)準(zhǔn)確的短期預(yù)測(cè)。例如，他們?cè)谕瑯犹幱谖＜睜顟B(tài)的病人中可以精確估計(jì)出有5％的病人能夠存活并出院。但要預(yù)測(cè)一個(gè)特殊個(gè)體將存活多久就困難得多。醫(yī)生所能作出的預(yù)測(cè)是根據(jù)其機(jī)率和醫(yī)生對(duì)這種機(jī)率的把握程度。假如預(yù)測(cè)存活的可能性是10%，人們應(yīng)承認(rèn)那90％的死亡可能性，并作出相應(yīng)的安排。
如果不可能獲得統(tǒng)計(jì)學(xué)信息，醫(yī)生不能作出任何預(yù)測(cè)或只能在自身經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上作出自己的預(yù)測(cè)，當(dāng)然這種預(yù)測(cè)可能就不是那么準(zhǔn)確。一些醫(yī)生寧可描述明顯痊愈的病例給病人提供希望，而不談大多數(shù)患類似疾患的病人有很高的死亡率。然而患有嚴(yán)重疾患的人和他們的家屬，有權(quán)利獲得最全面的信息和最真實(shí)的預(yù)測(cè)結(jié)果。
通常是在存活時(shí)間較短但痛苦少和通過積極治療延長(zhǎng)存活時(shí)間、推遲死亡過程，但增加痛苦、喪失自主生活能力、降低生活質(zhì)量二者之間選擇。然而，病人和家屬可能認(rèn)為，只要有任何存活的機(jī)會(huì)，即使治愈的希望不現(xiàn)實(shí)，他們也要堅(jiān)持試用這些治療。在為一個(gè)垂死病人作出選擇時(shí)，哲學(xué)問題、價(jià)值觀和宗教信仰等起著重要的作用。
像在癌癥患者身上所觀察到的那樣，當(dāng)病情長(zhǎng)期惡化，并發(fā)癥和副作用加重，可能表示患者已進(jìn)入臨終狀態(tài)。通常大約在死亡前一個(gè)月病人的精力、功能和舒適感都已降低，看起來(lái)很衰竭，顯示死亡即將來(lái)臨。
臨終也有它的時(shí)間進(jìn)程。有時(shí)，一個(gè)嚴(yán)重疾病的患者，在醫(yī)院進(jìn)行積極治療的過程中突然惡化，進(jìn)入臨終狀態(tài)，幾小時(shí)或幾天內(nèi)死亡。然而更常見的臨終過程是持續(xù)的、長(zhǎng)時(shí)間的慢性精力衰竭，或在其間癥狀反復(fù)加重。神經(jīng)系統(tǒng)疾病如阿爾茨海默病，就遵循這種模式，肝衰竭、腎衰竭和其他慢性病也遵循這種模式。嚴(yán)重的心臟病可以長(zhǎng)期不能控制，反復(fù)加重，常常因突然心律失常而致死。
知道疾病可能的時(shí)間進(jìn)程，使患者和他的家庭能夠作好安排。如有因心律失常造成死亡的可能，他們就應(yīng)該作好突然死亡的準(zhǔn)備�；加邪┌Y的人，在死亡前的衰竭常常預(yù)示最后的日子已經(jīng)到來(lái)。
醫(yī)生和病人之間，應(yīng)對(duì)病人生命最后階段的治療選擇和如何保證最好的生命質(zhì)量等問題進(jìn)行坦率的溝通。醫(yī)生要對(duì)各種治療的療效、治愈和致殘的可能性作出明確的評(píng)價(jià)，而病人則應(yīng)該告訴醫(yī)生和家庭成員，他想得到什么樣的治療和不希望怎樣做。他也需要說明他傾向的治療方案和可以接受的限度，以及他對(duì)死亡地點(diǎn)的選擇和當(dāng)死來(lái)臨時(shí)他有些什么要求。
病人、家屬和職業(yè)護(hù)理人員對(duì)于死亡的可能應(yīng)該是現(xiàn)實(shí)主義的，應(yīng)該討論可能的并發(fā)癥和計(jì)劃如何處置。然而，當(dāng)意外的事情發(fā)生時(shí)，要作出一個(gè)好的全面的決定是困難的，常常會(huì)受感情干擾，比如是否允許復(fù)蘇，這是醫(yī)院中唯一自動(dòng)提供的處置，但不是想象的那么有效和有意義。反對(duì)復(fù)蘇，對(duì)于大多數(shù)病人來(lái)說就意味著等待死亡，作出這樣的決定家庭無(wú)需背上沉重的包袱，病人不可能從復(fù)蘇中受益。復(fù)蘇可以在預(yù)先提出的囑托中被禁止。對(duì)于垂死的病人來(lái)說，通過管喂食物和補(bǔ)液并不常常是有用的，所以在預(yù)先提出的囑托中也可以禁止。
另外一些決定可能更明顯影響病人和其家庭，應(yīng)受到更多的注意。例如，家屬想讓病人留在家中有一種溫馨的、充滿支持的環(huán)境，而不是在醫(yī)院。家庭成員應(yīng)堅(jiān)持要求醫(yī)生和其他護(hù)理人員幫助制定這種選擇的特殊計(jì)劃，并尊重他們的意見。住院治療可以明確減少。
有時(shí)勸說一個(gè)臨近死亡的病人，試用最后一次治療，而這種治療的副作用，常常犧牲了病人最后幾天的時(shí)間，并未提高生命質(zhì)量。病人和家屬應(yīng)該懷疑這種治療。當(dāng)一個(gè)病人臨近死亡，照料m.52667788.cn/rencai/的重點(diǎn)應(yīng)完全變?yōu)榻o病人提供安慰舒適措施，保證病人不受痛苦。
安樂死
雖然關(guān)于安樂死這一問題的公開爭(zhēng)論日益增多，仍有許多臨終病人和其家屬在考慮安樂死。談?wù)摪矘匪赖哪切┤酥饕鞘芗拍�、孤�?dú)、無(wú)價(jià)值感或無(wú)法控制的癥狀促動(dòng)。與醫(yī)生討論安樂死可能會(huì)有幫助，醫(yī)生能夠采取更有力的措施控制疼痛，保證病人及其家屬受到尊重，幫助他們發(fā)現(xiàn)其意義。有一些病人和家屬贊成或選擇安樂死，是為了解除難以忍受的痛苦，或是在選擇死亡的時(shí)間和方式上行使自主權(quán)。
病人亦可以拒絕延長(zhǎng)生命的治療，包括鼻飼管和呼吸機(jī)。作出這樣的決定不認(rèn)為是自殺。
當(dāng)病人被告知他們可能因所患的疾病死亡時(shí)，他們常常拒絕接受這一事實(shí)。他們可能感到慌亂、發(fā)狂、生氣或憂慮，也可能拒絕服藥。當(dāng)這些反應(yīng)緩和時(shí)，他們開始為死亡作準(zhǔn)備——這常意味著結(jié)束一個(gè)生命的工作，安排好一些與家庭和朋友的有關(guān)事宜，與不可避免的命運(yùn)講和。
對(duì)于一些病人和他們的家庭來(lái)說，信仰和宗教問題是很重要的。在一些私人療養(yǎng)院和醫(yī)院，牧師是照料小組的成員。假如他們還沒有與牧師或其他宗教首領(lǐng)有關(guān)系的話。職業(yè)護(hù)理人員能幫助病人和他們的家屬尋找適當(dāng)?shù)淖诮處椭?/p>
死亡準(zhǔn)備是一項(xiàng)艱苦的工作，伴隨許多感情和情緒的起伏。然而，對(duì)大多數(shù)人來(lái)說，這是一種新的理解和成長(zhǎng)的時(shí)刻。通過處理過去的傷害和改善關(guān)系，一個(gè)即將死亡的人和他的家庭能夠獲得來(lái)自心底深處的平靜與安寧。
許多不治之癥有著相似的癥狀，包括疼痛、呼吸困難、胃腸道障礙、皮膚損傷和疲勞、抑郁、焦慮不安、慌亂、譫妄、人事不省、意識(shí)喪失、病殘等。
疼痛
當(dāng)面對(duì)死亡時(shí)，大多數(shù)人都害怕疼痛。然而，疼痛常常能夠控制，并保持患者舒適、清醒。
放射治療能控制某些類型的癌痛。物理療法或止痛藥，比如撲熱息痛和阿司匹林，常用來(lái)控制輕微疼痛。對(duì)于一些人，催眠或生物反饋(沒有明顯的不利影響的處理)能有效地緩解疼痛。然而，麻醉劑，比如可待因和嗎啡常常是需要的�？诜樽韯┠軌蚓徑馓弁磾�(shù)小時(shí)，較強(qiáng)的麻醉劑常注射給藥。不應(yīng)擔(dān)心藥物成癮，應(yīng)盡早給予足夠的藥物，這比拖延到疼痛難忍時(shí)再給更好。沒有一個(gè)常規(guī)劑量，有些病人需要小劑量，而另一些病人則需要較大劑量。
呼吸困難
呼吸困難對(duì)生存或死亡都是最壞的狀況，但它也可以控制。有多種不同的方法能夠使呼吸暢快——例如，避免痰液聚積，改變病人的體位，給氧，通過放射治療或皮質(zhì)類固醇縮小阻塞呼吸道的腫瘤等。麻醉劑可能有助于改善輕度持續(xù)性呼吸困難，即使沒有疼痛也可使用。睡覺時(shí)服用安眠藥，使病人能安靜睡眠，減輕呼吸困難。
當(dāng)這些處理無(wú)效時(shí)，大多數(shù)醫(yī)生往往贊成給病人用麻醉劑，劑量可以高到足以緩解呼吸困難，甚至病人喪失意識(shí)。在臨終時(shí)希望避免呼吸困難痛苦的病人，應(yīng)相信醫(yī)生完全能處理這一癥狀，即使有時(shí)導(dǎo)致意識(shí)喪失或加快死亡。
胃腸道問題
口干、惡心、便秘、腸梗阻和食欲下降，是重病患者的常見癥狀。這些問題有些是疾病所致，另一些如便秘則可能是藥物的副作用。
口干可用潮濕的口腔拭子濕潤(rùn)口腔或含硬糖塊。有些商店出售的唇膏能減輕口唇皸裂。刷牙或用口腔海綿(或紗布)清潔牙齒、口腔和舌頭。使用不含酒精的漱口液，因?yàn)榫凭褪皖惍a(chǎn)品可以加重口腔干燥。
惡心嘔吐可以由藥物、腸梗阻或晚期疾病引起。醫(yī)生應(yīng)改換藥物或給予止吐藥。由腸梗阻引起的惡心也可以用止吐藥處理，或采用其他緩解措施。
便秘非常不舒服。食物攝取過少、缺乏體力活動(dòng)和某些藥物引起腸蠕動(dòng)緩慢，發(fā)生便秘，便秘可以引起腹部痙攣性疼痛。為緩解便秘，特別是由麻醉劑所引起的便秘，可用糞便軟化劑、輕瀉劑和灌腸。即使是在疾病的晚期，緩解便秘都是有益的。
腸梗阻可能需要外科處理。但要取決于病人的全身情況，預(yù)期的壽命和梗阻的原因。使用腸麻痹藥物，胃管抽吸胃腸減壓可能有效。麻醉劑用于緩解疼痛。
大多數(shù)臨終病人都會(huì)出現(xiàn)食欲下降。食欲下降使病人和家屬很擔(dān)憂。但這是很m.52667788.cn/shiti/自然的現(xiàn)象，不會(huì)引起另外的問題。可能對(duì)病人舒適安詳?shù)厝ナ烙幸欢ê锰�。病人不必�?qiáng)迫自己進(jìn)食，來(lái)保持體力，但他們可以少量進(jìn)食可口的家庭自制的膳食。
假如預(yù)計(jì)在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)不會(huì)死亡， 可以試用靜脈輸液或通過鼻飼管補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。這樣有可能在有限的時(shí)間內(nèi)改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，使病人更舒適，保持神智清醒和有足夠的能量。病人和家屬應(yīng)該與醫(yī)生有一個(gè)明確的協(xié)議，說明采取的措施，試圖達(dá)到什么目的，假如這些措施無(wú)效，何時(shí)應(yīng)該停止等。
食物或水分?jǐn)z入減少并不引起病人痛苦。事實(shí)上，當(dāng)心臟和腎功能衰退時(shí)，液體聚積在肺內(nèi)，攝入水分也可能引起呼吸困難。食物和水分?jǐn)z入減少、咽喉部聚積的液體減少可以減少吸痰次數(shù)，腫瘤壓迫減輕而疼痛緩解，甚至有助于機(jī)體釋放大量的自然緩解疼痛的化合物(內(nèi)啡呔)。因此不應(yīng)強(qiáng)迫病人吃或喝。
皮膚損傷
臨終的病人皮膚易受損傷，引起不適�；顒�(dòng)少、被迫長(zhǎng)期臥床或長(zhǎng)時(shí)間坐著的人皮膚受損的危險(xiǎn)更大。因?yàn)樽蛟诒蝗焐夏Σ�，可以壓迫皮膚引起擦傷或褥瘡。應(yīng)該盡力保護(hù)皮膚，若有發(fā)紅或損傷，應(yīng)迅速告訴醫(yī)生。
疲乏
大多數(shù)嚴(yán)重疾病患者都會(huì)感到疲乏。臨終病人應(yīng)盡量減少能量消耗。經(jīng)常去看醫(yī)生或繼續(xù)做一些不再有幫助的鍛煉，都是不必要的，應(yīng)該保持一定能量去完成那些更重要必須要完成的事。
抑郁和焦慮
當(dāng)意識(shí)到生命即將結(jié)束時(shí)，悲傷是一種自然反應(yīng)，但是這種悲傷不是抑郁。抑郁的人對(duì)正在進(jìn)行的事缺乏興趣，只看到生命中陰冷、凄涼和慘淡的一面，或?qū)θ魏问虑槎己翢o(wú)情緒(見第84節(jié))。臨終病人和他的家屬應(yīng)該與醫(yī)生討論這種感情，以便醫(yī)生能正確診斷和處理。通常采用藥物和勸解結(jié)合進(jìn)行治療是有效的，即使在生命的最后幾周，也可以改善余下時(shí)間的生命質(zhì)量。
焦慮不安較正常憂慮在程度上要強(qiáng)得多�；颊叻浅n慮，擔(dān)心害怕，以致影響正常生活(見第83節(jié))�；颊吒械綁毫蚪箲]不安時(shí)，照料他的人應(yīng)向他提供更多的信息和幫助，有助于緩解焦慮不安。平時(shí)在緊張、繁忙時(shí)容易出現(xiàn)典型焦慮不安的人，臨終時(shí)很可能會(huì)產(chǎn)生焦慮。常用的一些有效方法包括安慰、把憂慮情緒引向建設(shè)性思維，都會(huì)有所幫助。也可以服用一些抗焦慮藥物。
精神錯(cuò)亂、譫妄和意識(shí)喪失
嚴(yán)重疾病患者容易發(fā)生精神錯(cuò)亂。可因藥物、輕度感染甚至生活習(xí)慣改變而突然發(fā)生。撫慰和重新調(diào)整生活規(guī)律可以緩解，但是應(yīng)該向醫(yī)生報(bào)告，以便診斷和治療引起的原因。嚴(yán)重精神錯(cuò)亂的病人需要適量服用鎮(zhèn)靜劑，或由護(hù)理者陪伴。
發(fā)生譫妄或意識(shí)喪失的臨終病人不明白死亡將至。有時(shí)臨近死亡時(shí)，譫妄的病人會(huì)出現(xiàn)突然、意外的頭腦清醒。這種回光反照對(duì)于家庭成員是非常意味深長(zhǎng)，可能被誤解為病情改善。家屬應(yīng)該對(duì)這種情況有所準(zhǔn)備，但不要期待奇跡出現(xiàn)。
幾乎有一半的臨終病人在其最后幾天中多數(shù)時(shí)間處于神智不清狀態(tài)。如果家屬相信這些垂危的親人仍然能聽見說話，他們可以向臨終親人告別，就像他們能夠聽見一樣。慢慢進(jìn)入昏迷不醒狀態(tài)是一種安寧的死亡，特別是患者和家屬相處和睦，而所有的后事也已安排就緒時(shí)，這樣死亡就更為自然、寧?kù)o。
病殘
致死性疾病常常伴隨著進(jìn)行性病殘。病人漸漸不能打掃房間、準(zhǔn)備食物、處理財(cái)務(wù)、散步或照料自己。大多數(shù)臨終病人在他們最后的數(shù)周都需要得到幫助。
死亡向人們提出了關(guān)于生命的本質(zhì)、目的、意義，以及痛苦和死亡的原因等一系列問題。要回答這些基本問題很不容易。嚴(yán)重疾病患者及家屬，用他們的財(cái)力、物力，宗教信仰、律師、朋友和研究來(lái)尋求答案。他們通過交談、參加宗教活動(dòng)、家庭宗教儀式，或從事于有意義的活動(dòng)來(lái)探討這個(gè)問題。當(dāng)死亡臨近時(shí)，避免絕望最重要的方法是讓患者感受到來(lái)自他人的愛。
通常在死亡臨近時(shí)，有一些特殊的征象，如知覺減退、四肢變得冰涼并出現(xiàn)青藍(lán)色斑塊、呼吸變得不規(guī)則等。
咽喉部的分泌物或咽喉部肌肉的松弛，可以導(dǎo)致粗重的呼吸音，有時(shí)稱為死亡啰音。改變病人體位，用藥物減少咽喉部分泌物，能將啰音減少到最小程度。這些處理目的是使病人家屬或護(hù)理人員感到舒服，因?yàn)樗劳鰡舭l(fā)生時(shí)，病人并不知道或已無(wú)知覺。有時(shí)這種呼吸能持續(xù)幾個(gè)小時(shí)。
死亡時(shí)，一些肌肉可能發(fā)生收縮或攣縮，胸部挺起或膨脹，好像在呼吸。在呼吸停止之后，心臟還可以跳幾分鐘，也可有短暫的癲癇發(fā)作。除非臨終病人患有罕見的傳染性疾病，病人家屬可以放心地接觸、愛撫和擁抱臨終病人，甚至在病人死后一段時(shí)間。一般來(lái)說，和死者關(guān)系密切的人，看看遺體是有益的。這樣做可以減輕對(duì)患者是否已真正地死亡的無(wú)端懷疑。
死亡必須由被授權(quán)的人宣布，這種人通常是有行醫(yī)執(zhí)照的醫(yī)生。死亡的原因和情況也必須有書面證明。一個(gè)國(guó)家的不同地區(qū)，這些要求不完全一樣。假如一個(gè)人準(zhǔn)備在家死亡，家屬應(yīng)該事先了解他們應(yīng)準(zhǔn)備做些什么。一般在臨終關(guān)懷醫(yī)院，護(hù)士會(huì)向患者及家屬說明和解釋這些問題。假如必須請(qǐng)警察和政府官員到場(chǎng)，應(yīng)事先通知他們，病人準(zhǔn)備死在家中及病人希望如何死亡。臨終關(guān)懷醫(yī)院和家庭服務(wù)機(jī)構(gòu)常常有通知官方的程序，這樣可以避免家庭的麻煩。假如沒有臨終關(guān)懷醫(yī)院或家庭服務(wù)機(jī)構(gòu)參與，死者家屬應(yīng)該和醫(yī)學(xué)檢察官或殯儀館負(fù)責(zé)人接觸，了解應(yīng)該做的事情。
家屬和好友常常與死者感情深厚，他們可能過分悲傷和痛苦。當(dāng)病人將要死亡時(shí)，應(yīng)該告訴家屬正在發(fā)生的情況以及可能發(fā)生的事情。
病人死后，家屬必須處理遺產(chǎn)。雖然在臨終時(shí)，討論財(cái)產(chǎn)、產(chǎn)權(quán)和經(jīng)濟(jì)問題是非常困難的，但這不失為一種好辦法。這樣做常�？梢园l(fā)現(xiàn)一些需要病人簽字和安排的后事，減少家庭的矛盾。
