肌營養(yǎng)不良癥是由遺傳因素所致的以進行性骨骼肌無力為特征的一組原發(fā)性骨骼肌壞死性疾病，臨床上主要表現(xiàn)為不同程度和分布的進行性加重的骨骼肌萎縮和無力。也可累及心肌。
【病因與發(fā)病原理】
本病病因是遺傳異常，在不同的類型中可以不同的方式進行，但遺傳因素通過何種機制最終造成肌肉變性，則始終未明。目前認為可能由于遺傳缺陷引起肌細胞膜形態(tài)結(jié)構(gòu)異常，肌膜通透性及轉(zhuǎn)運功能改變，使肌酶從胞漿中大量經(jīng)肌膜“漏出”并使血清中有關(guān)酶相應(yīng)增加；肌酶的外溢導(dǎo)致核糖體代償性合成更多的肌酶，由于這種代償作用相當(dāng)有限，一定時間后肌細胞即遭受破壞，為增生的結(jié)締組織取代。
自80年代初把DNA重組技術(shù)引入研究后，對假性肥大型肌營養(yǎng)不良癥的遺傳研究已取得突破性進展，除肯定其為X-連鎖隱性遺傳病外，尚發(fā)現(xiàn)DMD基因座是在XP21（即X染色體短臂2區(qū)1帶)上，很可能其兩個亞型DMD及BMD是等位基因XP21基因缺陷導(dǎo)致骨骼肌中缺乏一種特異的抗肌萎縮蛋白（Dystrophin)，致肌管發(fā)育受阻、肌細胞再生能力差，造成肌管形態(tài)和功能上明顯異常。
【病理】
病變肌纖維腫脹，粗細不等，散布于正常纖維之間，肌橫紋消失，有空泡形成、玻璃樣變和顆粒變性，肌核增大增多且排列成鏈，肌纖維分裂，殘存的肌纖維間有結(jié)締組織增生及脂肪沉淀。疾病早期的肌纖維有再生現(xiàn)象，表現(xiàn)為肌漿的嗜堿染和肌核與核仁的增大、晚期病者，肌纖維極不規(guī)則，甚至消失，完全脂肪和結(jié)締組織替代，各種不同類型之肌營養(yǎng)不良，在光鏡上尚有細微差別，假脹大型萎縮肌纖維呈圓形，而肩肱型萎縮肌纖維呈角狀，肢帶型肌纖維之萎縮成角狀，園形者均有。心肌可有類似變化。電鏡觀察：最早有肌節(jié)內(nèi)明支Z線模糊，同一肌源纖維的相鄰幾個明帶受侵，明帶間的間帶基本正常，繼而一條肌源纖維受累，病變繼續(xù)發(fā)展則為大片肌源纖維溶解，繼發(fā)神經(jīng)纖維脫髓的改變。
【臨床表現(xiàn)】
按照典型的遺傳形式和主要臨床表現(xiàn)，可將肌營養(yǎng)不良癥分為下列類型：
（一)假肥大型 屬X-連鎖隱性遺傳，是最常見的類型，根據(jù)臨床表現(xiàn)，又可分為Duchenne型和Becker。
1．Duchenne型營養(yǎng)不良癥（DMD)：也稱嚴重性假肥大型營養(yǎng)不良癥，幾乎僅見于男孩，母親若為基因攜帶者，50%男性子代發(fā)病，常起病于2-8歲，初期感走路苯拙，易于跌倒，不能奔跑及登樓，站立時脊髓前凸，腹部挺出，兩足撇開，步行緩慢搖擺，呈特殊的“鴨步”步態(tài)，當(dāng)由仰臥走立時非常困難，必先翻身俯臥，再雙手攀緣兩膝，逐漸向上支撐起立（Gower征)，均由于骨盆帶肌肉無力，萎縮，并波及髖、膝關(guān)節(jié)和足部的伸肌之故。隨后病情發(fā)展累及肩胛帶及上臂肌群則兩臂不能上舉，成翼狀肩胛，最后肋間肌和面肌亦可無力，某些受累肌肉由于肌纖維被結(jié)締組織和脂肪所替代而變得肥大堅實，此種“假性肥大”80%見于腓腸肌，亦可見于肢近端肌肉、股四頭肌及臂肌。腱反射減低或消失，無感覺障礙。后期常由肌萎縮而致肌腱攣縮和關(guān)節(jié)強硬畸形，不少患兒尚伴有心肌病變，心電圖可有P-R間期延長、Q波加深等異常。部分病兒智力低下。血清CPK明顯增高，本病預(yù)后差，多數(shù)在20歲之前不能行走而臥床不起，常死于肺炎、心衰或慢性消耗。
2．Becker型（BMD)：也稱良性假肥大型肌營養(yǎng)不良癥，常在10歲以后起病，首發(fā)癥狀為骨盆帶及股部肌肉力弱，進展緩慢，病程長，出現(xiàn)癥狀后25年或25年以上才不能行走，多數(shù)在30-40歲時仍不發(fā)生癱瘓，預(yù)后較好，其血清CPK升高不如Duchenne型顯著，肌肉組織化學(xué)染色可見ⅡB纖維，也與DMD不同。
（二)面肩－肱型肌營養(yǎng)不良癥：屬常染色體顯性遺傳，男女均有，青年期起病，首先面肌無力，常不對稱，不能露齒，突唇．閉眼及皺眉，口輪匝肌可有假性肥大，以致口唇肥厚而致突唇，有的肩、肱部肌群首先受累，以致兩臂不能上舉而成垂肩，上臂肌肉萎縮，但前臂及手部肌肉不被侵犯。病變也可累及脛前肌和肌盆帶肌群，引起下肢無力、萎縮而致垂足和脊柱前凸。心肌不受影響。血清酶正�；蛭⒃�。病程進展極慢，常有頓挫或緩解。
（三)肢帶型肌營養(yǎng)不良癥：屬常染色體隱性遺傳，偶為顯性，常散發(fā)，兩性均見，起病于兒童或青年，首先影響骨盆帶肌群及腰大肌，行走困難，不能登樓，步態(tài)搖擺，常跌倒，有的則只累及股四頭肌。病程進展極慢。晚期可侵犯肩胛帶肌群。有的肩胛帶肌群首先受累，則成為肩-腓肌型營養(yǎng)不良時、若不屬于面-肩-肱型者；應(yīng)屬肢帶型。
（四)其它類型：股四頭肌型、遠端型、進行性眼外肌麻痹型、眼肌-咽肌型（垂瞼、吞咽困難)等，均極少見。
【輔助檢查】
（一)血清酶測定：①血清肌酸磷酸激酶（CPK)：CPK增高是診斷本病重要而敏感的指標(biāo)，可在出生后或出現(xiàn)臨床癥狀之前已有增高，當(dāng)病程遷延時活力逐漸下降。亦可用于檢查基因攜帶者，陽性率為60-80%。診斷困難時可皮下或靜脈注射去氫氫化考的松1mg/kg體重，4-6小時后患者血清CPK可顯著升高。②血清肌紅蛋白（MB)：在本病早期及基因攜帶者中也多顯著增高。③血清丙酮酸酶（PK)：也很敏感，但正常人血清PK值隨年齡增長而減低，因此不同年齡組要用不同標(biāo)準(zhǔn)值，20歲以下正常男女血清PK值為119.00，20歲以上男性為84.30，女性為77.50，以上三項血清酶中CRK，PK的陽性率高于Mb，三項綜合檢出率為70%左右。④其它酶：如醛縮酶（ADL)，乳酸脫氫酶（LDH)，谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（GPT)等，也可增高，但均非肌病的特異改變，亦不敏感，但在神經(jīng)源性肌萎縮中，無假陽性現(xiàn)象，故能與CPK和Mb的測定起相輔相成作用。此外，血紅細胞膜Na+，K+ATP酶活性降低也有助于本病的確診。
（二)尿檢查：尿肌酸排出增多，肌酐減少。
（三)肌電圖：可見插入電位延長，肌松弛時出現(xiàn)自發(fā)電位，輕收縮時運動單位電位的平均波幅和平均進限均較正常為低，也可見短棘波多相電位，強收縮時可見病理干擾相，峰值電壓小于1000μv，運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。
（四)肌活檢：可見如前述的病理改變，若有條件可應(yīng)用X-CT或核磁共振檢查技術(shù)，能發(fā)現(xiàn)肌肉變性的程度和范圍，可為臨床提供肌肉活檢的優(yōu)選部位。
【診斷與鑒別診斷】
在典m.52667788.cn/yaoshi/型病例，根據(jù)緩慢起病，進行性加重的病程，肌萎縮及無力呈選擇性的肢體近端型的特殊分布，四肢腱反射低或消失，無感覺障礙，不難診斷。在性連隱性遺傳型，家族中第一例發(fā)病后，對以后病例可通過血清CPK，Mb和PK等的測定而得以早期明確診斷。早年起病者，需要同嬰兒型脊肌萎縮癥及腓骨肌萎縮癥相鑒別。此時肌電釁檢查具有重要臨床助診價值。成年期起病者需同亞急性或慢性多發(fā)性肌炎、重癥肌無力癥及慢性多發(fā)性感染性神經(jīng)炎相鑒別。對肢帶型肌營養(yǎng)不良癥尚需與線粒體肌病相鑒別。
【治療】
無特殊治療，各種療法如別嘌呤醇、心痛定、能量合劑、肌苷、加蘭他敏、聯(lián)苯雙脂、阿膠、胰島素葡萄糖療法、腮腺素、大劑量VitE及高壓氧艙療法等，均不見效，但最近應(yīng)用體外反搏治療據(jù)云有一定效果。理療、體療等支持療法以及支架、手術(shù)糾正畸形等可作輔助治療之用。
【預(yù)防】
做好遺傳咨詢是預(yù)防本病的重要措m.52667788.cn/wsj/施，如有可能應(yīng)提倡產(chǎn)前羊水細胞檢查染色體，以判定胎兒性別，如為患胎應(yīng)中止妊娠。
近年來有用免疫印跡法從DMD患兒的肌活檢標(biāo)本中檢測抗萎縮蛋白，此法可為臨床確認提供直接的特異生化指標(biāo)�？辜∥s蛋白檢測和基因檢測并可用于攜帶者的檢出，為遺傳咨詢提供可靠的信息。
