外科學總論:第二節(jié)　軟組織的急性化膿性感染

一、癤

【病因和病理】癤是一個毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染，常擴展到皮下組織。致病菌大多金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。人體皮膚的毛囊和皮脂腺通常都有細菌到磨擦和刺激，都可導致癤的發(fā)生。癤常發(fā)生于毛囊和皮脂膽小鬼豐富的部位，如頸、頭、面部、背部、腋部、腹股溝部及會陰部和小腿。

多個癤同時或反復(fù)發(fā)生在身體各部，稱為癤病。常見于營養(yǎng)不良的小兒或糖尿病病人。

【臨床表現(xiàn)】最初，局部出現(xiàn)紅、腫、痛的小結(jié)節(jié)，以后逐漸腫大，呈錐形隆起。數(shù)日后，結(jié)節(jié)中央因組織壞死而變軟，出現(xiàn)黃白色小膿栓；紅、腫、痛范圍擴大。再數(shù)日后，膿栓脫落，排出膿認，炎癥便逐漸消失而愈。

癤一般無明顯的全身癥狀。但若發(fā)生在血液豐富的部位，全身抵抗力減弱時，可引起不適、畏寒、發(fā)熱、頭痛和厭食等毒血癥狀。面部，特別是所謂“危險三角區(qū)”的上唇周圍和鼻部癤，如被擠壓或挑刺，感染容易沿內(nèi)眥靜脈和眼靜脈進入顱內(nèi)的海綿狀靜脈竇，引起化膿性海綿狀靜脈竇炎，出現(xiàn)延及眼部及其周圍組織的進行性紅腫和硬結(jié)，伴疼痛和壓痛，并有頭痛、寒戰(zhàn)、高熱甚至昏迷等，病情十分嚴重，死亡率很高。

【預(yù)防】注意皮膚清潔，特別是在盛夏，要勤洗澡、洗頭、理發(fā)、勤換衣服、剪指甲，幼兒尤應(yīng)注意。用金m.52667788.cn/zhicheng/銀花、野菊花煎湯代茶喝。癤周圍皮膚應(yīng)保持清潔，并用70%酒精涂抹，以防止感染擴散到附近的毛囊。

【治療】 對炎癥結(jié)節(jié)可用熱敷或物理療法（透熱、紅外線或超短波)，亦可外敷魚石脂軟膏、紅膏藥或金黃膏。已有膿頭時，可在其頂部點涂石炭酸。有波動時，應(yīng)及早切開引流。對未成熟的癤，不應(yīng)俐意擠壓，以免引起感染擴散。

面部癤，有全身癥狀的癤和癤病，應(yīng)給予磺胺藥或抗生素。并注意休息，補充維生素，適當增加營養(yǎng)。

二、癰

【病因和病理】癰是多個相鄰的毛囊及其所屬皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染，或由多個癤融合而成。致病菌為金黃色葡萄球菌。中醫(yī)稱為疽。頸部癰俗稱“對口瘡”，背部底部開始。由于皮膚厚，感染只能沒阻力較弱的皮下脂肪柱蔓延至皮下組織，沿著深筋膜向四周擴散，侵及附近的許多脂肪術(shù)，再向上傳入毛囊群而形成具有多個“膿頭”的癰（圖12-1)。糖尿病病人較易患癰。因為他們的白細胞功能不良，游動遲緩。

圖12-1 癰

【臨床表現(xiàn)】癰呈一片稍隆起的紫紅色浸潤區(qū)，質(zhì)地堅韌，界限不清，在中央部的表面有多個膿栓，破潰后呈蜂窩狀。以后，中央部逐漸壞死、溶解、塌陷，象“火山口”，其內(nèi)含有膿液和大量壞死組織。癰易向四周和深部發(fā)展，周圍呈浸潤性水腫，局部淋巴結(jié)有腫大和疼痛。除有局部劇痛外，病人多有明顯的全身癥狀，如畏寒、發(fā)熱、食欲不佳、白細胞計數(shù)增加等。癰不僅局部病變比癤重，且易并發(fā)全身性化膿性感染。唇癰容易引起顱內(nèi)的海綿靜脈竇炎，危險性更大。

【預(yù)防】注意個人衛(wèi)生，保持皮膚清潔，及時治療癤，以防止感染擴散。

【治療】

1.全身治療病人應(yīng)適當休息和加強營養(yǎng)。必要時用鎮(zhèn)痛劑�？蛇x用磺胺甲

唑加甲氧嘧啶或青霉素、紅霉素等抗菌藥物。如有糖尿病，應(yīng)根據(jù)病情同時給予胰島素及控制飲食等治療。

2.局部處理初期紅腫階段，治療與癤同。已有破潰者，可用八二丹摻入傷口中，外敷太乙膏。如紅腫范圍大，中央部壞死組織多，或全身癥狀嚴重，應(yīng)作手術(shù)治療，但唇癰不宜采用。一般用“+”字或“++”字形切口，有時亦可作“|||”形。切口的長度要超出炎癥范圍少許，深達筋膜，盡量剪去所有壞死組織，傷口內(nèi)用紗布或碘仿紗布填塞止血（圖12-2)。以后每日換藥，并注意將紗條填入傷口內(nèi)每個角落，掀起邊緣的皮瓣，以利引流。傷口內(nèi)用生肌散，可促進肉芽組織生長。如分曉面過大，待肉芽組織健康時，可考慮植皮。亦有直接作癰切除術(shù)，肉芽組織長出后即植皮，可縮短療程。

圖12-2 癰的切開引流

三、急性蜂窩織炎

【病因和病理】急性蜂窩織炎是皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的一種急性彌漫性化膿性感染。其特點是病變不易局限，擴散迅速，與正常組織無明顯界限。致病菌主要是溶血性鏈球菌，其次為金黃色葡萄球菌，亦可為厭氧性細菌。炎癥可由皮膚或軟組織損傷后感染引起，亦可由局部化膿性感染灶直接擴散功經(jīng)淋巴、血流傳播而發(fā)生。溶血性鏈球菌引起的急性蜂窩織炎，由于鏈激酶和透明質(zhì)酸酶的作用，病變擴展迅速，有時能引起敗血癥。由葡萄球菌引起的蜂窩織炎，由比較容易局限為膿腫。

【臨床表現(xiàn)】常因致病菌的種類、毒性和發(fā)病的部位、深淺而不同。表淺的急性蜂窩織炎，局部明顯紅腫、劇痛，并向四周迅速擴大，病變區(qū)與正常皮膚無明顯分界。病變中央部位常因缺血發(fā)生壞死。如果病變部位組織松弛，如面部、腹壁等處，則疼痛較輕。深在急性蜂窩織炎，局部紅腫多不明顯，常只有局部水腫和深部壓痛，但病情嚴重，全身癥狀劇烈，有高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、全身無力、白細胞計數(shù)增加等�？诘�、頜下和頸部的急性蜂窩織炎，可發(fā)生喉頭水腫和壓迫氣管，引起呼吸困難，甚至窒息；炎癥有時還或蔓延到縱隔。由厭氧性鏈球菌、擬桿菌和多種腸道桿菌所引起的蜂窩織炎，又稱捻發(fā)音性蜂窩織炎，可發(fā)生在被腸道或沁尿道內(nèi)容物所污染的會陰部、腹部傷口，局部可檢出捻發(fā)音，蜂窩組織和筋膜有壞死，且伴有進行性皮膚壞死，膿液惡臭，全身癥狀嚴重。

【治療】患部休息，局部用熱敷、中藥外敷或理療。適當加強營養(yǎng)。必要時給止痛、退熱藥物。應(yīng)用磺胺藥或抗生素。如經(jīng)上述處理仍不能控制其擴散者，應(yīng)作廣泛的多處切開引流�？诘准邦M下的急性蜂窩織炎，經(jīng)短期積極的抗炎治療無效時，即應(yīng)及早切開減壓，以防喉頭水腫，壓迫氣管而窒息致死；手術(shù)中有時會發(fā)生喉頭痙攣，應(yīng)提高警惕，并做好急救的準備。對捻發(fā)音性蜂窩織炎應(yīng)及早作廣泛的切開引流，革除壞死組織，傷口用3%過氧化氫溶液沖洗和濕敷。

四、新生兒皮下壞疽

【病因和病理】新生兒皮下壞疽也是一種急性蜂窩織炎，常由金黃色葡萄球菌引起，好發(fā)于新生兒容易受壓的背部或腰骶部，偶爾發(fā)生在枕部、肩、腿和會陰部，在冬季比較容易發(fā)生。新生兒的皮膚薄嫩，局部皮膚在冬季又易受壓潮，不易保持清潔，故細菌容易從皮膚受損處侵入，引起感染。由于新生兒免疫防御功能較差（例如免疫球蛋白缺少和中性白細胞活動能力低)，新生兒皮下壞疽發(fā)病急，病變擴展迅速，如不及時進行積極治療，可以并發(fā)敗血癥、支氣管炎和肺膿腫等，故其死亡率較高。

【臨床表現(xiàn)】病兒首先表現(xiàn)為發(fā)熱、哭鬧和拒食，甚至有昏睡。開始，局部皮膚發(fā)紅，稍有腫脹，界限不清；捫按病變部位，可以感到質(zhì)地較堅，發(fā)紅皮膚受壓后顏色變白。在數(shù)小時內(nèi)，病變即可迅速擴展，皮膚變軟，中央部位顏色轉(zhuǎn)為暗紅。由于皮下組織液化而形成的膿液不多，觸診有皮膚下空虛、皮膚漂浮的感覺。但膿液積聚較多時，也可出出“波動”。最后，因皮膚和皮下的血管內(nèi)血栓形成，皮膚出現(xiàn)壞死。在一部分病兒，局部皮膚出現(xiàn)多個水泡，并逐漸融合，內(nèi)容物轉(zhuǎn)為血性液體；中央部皮膚變黑，出現(xiàn)逐漸增大的壞死區(qū)。

要注意與尿布疹和硬皮病作鑒別。尿布疹的皮膚紅布不腫，硬皮病的皮膚腫而不紅，兩者都無感染的全身癥狀。

【治療】診斷一旦明確，即作多處切口引流（一般約需作5～7處)，�？煽刂撇∽兊倪M一步發(fā)展。每個切口長約1cm。如有壞死出現(xiàn)，應(yīng)隨時將壞死皮膚切除。術(shù)后應(yīng)經(jīng)常換藥，保持引流通暢；待創(chuàng)面清潔后，及早作植皮術(shù)。全身應(yīng)用青霉素等抗菌藥物。此外，還應(yīng)加強全身支持療法，以提高病兒的抵抗力和促使傷口愈合。

五、丹毒

【病因和病理】丹毒是皮膚及其網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥，由β-溶血性鏈球菌從皮膚、粘膜的細小傷口入侵所致。丹毒蔓延很快，很少有組織壞死或化膿。

臨床表現(xiàn)丹毒的好發(fā)部位為下肢和面部。起病急，病人常有頭痛、畏寒、發(fā)熱。局部表現(xiàn)為片狀紅疹，顏色鮮紅，蹭較淡，邊緣清楚，并略隆起。手指輕壓可使紅色消退，但在壓力除去后，紅色即很快恢復(fù)。在紅腫向四周蔓延時，中央的紅色消退、脫屑，顏色轉(zhuǎn)為棕黃。紅腫區(qū)有時可發(fā)生水泡。局部有燒灼樣痛。附近淋巴結(jié)常腫大、足癬或血絲蟲感染可引起下肢丹毒的反復(fù)發(fā)作，有時并可導致淋巴水腫，甚至發(fā)展為象皮腫。

【治療】休息，抬高患處。局部用50%硫酸鎂濕熱敷，或用青敷膏外敷。全身應(yīng)用碘胺藥或青霉素，并在全身和局部癥狀消失后仍繼續(xù)應(yīng)用3～5日，以免丹毒再發(fā)。對下肢丹毒，如同時有足癬，應(yīng)將足癬治好，以避免丹毒復(fù)發(fā)。還應(yīng)防止接觸性傳染。

六、急性淋巴管炎和急性淋巴結(jié)炎

【病因和病理】致病菌從損傷破裂的皮膚或粘膜侵入，或從其他感染性病灶，發(fā)癤、足癬等處侵入，經(jīng)組織的淋巴間隙進入淋巴管內(nèi)，引起淋巴管及其周圍的急性炎癥，稱為急性淋巴管炎。淋巴管腔內(nèi)有細菌、凝固的淋巴液和脫落的細胞。如急性淋巴管炎繼續(xù)擴散到局部淋巴結(jié)，或化膿性病灶經(jīng)淋巴管蔓延到所屬區(qū)域的淋巴結(jié)，就可引起急性淋巴結(jié)炎。如上肢、乳腺、胸壁、背部和臍以上腹壁的感染引起腑部淋巴結(jié)炎；下肢、臍以下腥壁、會陰和臀部的感染，可以發(fā)生腹股溝部淋巴結(jié)炎；頭、面、口腔、頸部和肩部感染，引起頜下及頸部的淋巴結(jié)炎。急性淋巴管炎和急性淋巴結(jié)炎的致病菌常為金黃色葡萄球菌和溶血性鏈球菌。

【臨床表現(xiàn)】急性淋巴管分為網(wǎng)狀淋巴管炎和管狀淋巴管炎。丹毒即為網(wǎng)狀淋巴管炎。管狀淋巴管炎常見于四肢，崦以下肢為多，因為它常并發(fā)于足癬感染。

管狀淋巴管炎可分為深、淺兩種。淺層淋巴管炎，在傷口近側(cè)出現(xiàn)一條或多條“紅線”，硬而有壓痛。深層淋巴管炎不出現(xiàn)紅線，但患肢出現(xiàn)腫脹，有壓痛。兩種淋巴管炎都要以產(chǎn)生全身不適、畏寒、發(fā)熱、頭痛、食欲不振等癥狀。

急性淋巴結(jié)炎，輕者僅有局部淋巴結(jié)腫大和略有壓痛，并常能自愈。較重者，局部有紅、腫、痛、熱，并伴有全身癥狀。通過及時治療，紅腫即能消退，但有時由于瘢痕和組織增生，可遺留一小硬結(jié)；炎癥擴展至淋巴結(jié)周圍，幾個淋巴結(jié)可粘連成團；也可以發(fā)展成膿腫。此時，疼痛加劇，局部皮膚變暗紅、水腫，壓痛明顯。

【預(yù)防】及時處理損傷，治療原發(fā)病灶如扁桃體炎、齲齒、手指感染及足癬感染等。

【治療】主要是對原發(fā)病灶的處理。本病早期作抗炎治療。急性淋巴結(jié)炎已形成膿腫的，應(yīng)作切開引流。

七、膿腫

【病因和病理】急性感染后，組織或器官內(nèi)病變組織壞死、液化后，形成局限性膿液積聚，并有一完整膿壁者，叫作膿腫。致病菌多為金黃色葡萄球菌。膿腫常繼發(fā)于各種化膿性感染，如急性蜂窩織炎、急性淋巴結(jié)炎、癤等；也可發(fā)生在局部損傷的血腫或異物存留處。此外，還可從遠處感染灶經(jīng)血流轉(zhuǎn)移而形成膿腫。

【臨床表現(xiàn)】淺表膿腫，局部隆起，有紅、腫、痛、熱的典型癥狀，與正常組織分界清楚，壓之劇痛，有波動感。深部膿腫，局部紅腫多不明顯，一般無波動感，但局部有疼痛和壓痛，并在疼痛區(qū)的某一部位可出現(xiàn)凹陷必不腫�；继幊Ｓ羞\動障礙。在壓痛或水腫明顯處，用粗針試行穿刺，抽出膿液，即可確診。

小而淺表的膿腫，多不引起全身反應(yīng)；大的或深部膿腫，則由于局部炎癥反應(yīng)和毒素吸收，常有較明顯的全身癥狀，如發(fā)熱、頭痛、食欲不振和白細胞計靈敏增加。

結(jié)核桿菌引起的膿腫，病程長，發(fā)展慢，局部無紅、痛、熱等急性炎癥表現(xiàn)，故稱為寒性膿腫。常繼發(fā)于骨關(guān)節(jié)結(jié)核、脊柱結(jié)核。

位于腘窩、腹股溝區(qū)的膿腫，應(yīng)與此處的動脈瘤相鑒別。動脈瘤所形成的腫塊有搏動，聽診有雜音，阻斷近側(cè)動脈，搏動和雜音即消失。此外，新生兒的腦脊膜膨出，可根據(jù)其位于背腰部中線，加壓時能縮小，穿刺可抽得腦脊液，以及X線攝片發(fā)現(xiàn)有脊柱裂等特點，與膿腫鑒別。

【治療】膿腫尚未形成時的治療與癤、癰相同；如膿腫已有波動或穿刺抽得膿液，即應(yīng)作切開引流術(shù)，以免組織繼續(xù)破壞，毒素吸收，引起更嚴重的后果。切開大型膿腫時，要慎防發(fā)生m.52667788.cn/wszg/休克，必要時補液、輸血。

附：髂窩膿腫

髂窩膿腫是髂窩淋巴結(jié)及其周圍的疏松結(jié)締組織發(fā)生感染，膿液向后穿破髂腰筋膜所致。可由血行感染，下肢損傷后金黃色葡萄球蓖感染或會陰、肛門、髂窩附近的臟器感染經(jīng)淋巴管引起。

【臨床表現(xiàn)】起病較急，往往有畏寒、發(fā)熱、乏力、全身不適等癥狀。由于解剖關(guān)系，多數(shù)病人的局部癥狀最初并不明顯，一般僅有腹股溝上方疼痛，以后有行走困難或髖關(guān)節(jié)屈曲，并在髂窩部出現(xiàn)腫塊。檢查時，可在腹股溝部捫得長圓形、有壓痛而無波動的腫塊，髖關(guān)節(jié)不能伸直，伸髖時疼痛加劇。實驗室檢查白細胞計數(shù)增加，紅細胞沉降率加快。至后期，膿腫可自腹股溝韌帶下方穿破，形成膿竇。

根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，本病的診斷一般不難，必要時可作穿刺，協(xié)助診斷。有時需與闌尾膿腫、嵌頓性疝、髖關(guān)節(jié)炎、急性精索炎、急性輸卵管炎等相鑒別。闌尾膿腫病史中常有轉(zhuǎn)移性右下腹痛，發(fā)熱較低，無寒戰(zhàn)，腹部腫塊和壓痛的位置較高，且偏向內(nèi)側(cè)，髖關(guān)節(jié)一般無屈曲。嵌頓性疝的腫塊位置比較偏向腥股的上內(nèi)方，有急性腸梗阻的臨床表現(xiàn)。急性髖關(guān)節(jié)炎時，髖關(guān)節(jié)活動受限，保持在一定位置，既不能伸直，又不能屈曲，叩擊足跟時，髖關(guān)節(jié)疼痛加劇，X線攝片可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)病變。

【治療】早期診斷和積極治療髂窩淋巴結(jié)炎，可以防止髂窩膿腫的形成。治療包括局部熱敷、理療或蠟療，應(yīng)用較大量的抗生素。一旦形成膿腫，即應(yīng)作切開引流術(shù)。在局部麻醉或株網(wǎng)膜下腔麻醉下，先進行穿刺。證實膿腫后，在膿腫部作一個與腹股溝韌帶平行的切口，按層分離腹壁組織，切開膿腫，排出膿液，并用手指分開膿腔內(nèi)的間隔。置卷煙引流2～3根后，用凡士林油紗布填塞膿腔，作壓迫止血，2日后取出油紗布和換藥。手術(shù)時，應(yīng)注意避免損傷位于膿腔后壁的髂外動、靜脈和肌神經(jīng)，且勿穿破腹膜，以免膿液進入腹腔。手術(shù)后，繼續(xù)使用抗菌藥物和逐步糾正患側(cè)髖關(guān)節(jié)的屈曲，必要時可作下肢皮膚牽引。