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外科學(xué)總論:第一節(jié) 概述

一、損傷的定義及其重要性損傷是指人體受各種致傷因子作用后發(fā)生組織結(jié)構(gòu)破壞和功能障礙。由機械因素所致的損傷稱之為創(chuàng)傷。在戰(zhàn)爭條件下所發(fā)生的損傷稱為戰(zhàn)傷。無論平時或戰(zhàn)時,損傷均多見,故在外科領(lǐng)域中占有重要地位。二、致傷因素(一)機械因素 如銳器切割、鈍器…

一、損傷的定義及其重要性

損傷是指人體受各種致傷因子作用后發(fā)生組織結(jié)構(gòu)破壞和功能障礙。由機械因素所致的損傷稱之為創(chuàng)傷。在戰(zhàn)爭條件下所發(fā)生的損傷稱為戰(zhàn)傷。無論平時或戰(zhàn)時,損傷均多見,故在外科領(lǐng)域中占有重要地位。

二、致傷因素

(一)機械因素 如銳器切割、鈍器打擊、重力擠壓、火器射擊等所致的損傷。

(二)物理因素 如高溫、低溫、電流、放射線、激光等,可造成相 應(yīng)的燒傷凍傷、電擊傷、放射傷等。

(三)化學(xué)因素 如強酸、強鹼可致化學(xué)性燒傷,戰(zhàn)時可受化學(xué)戰(zhàn)劑染毒造成化學(xué)傷。

(四)生物因素 如蟲、蛇、大等咬傷或螫傷,可帶入毒素或病原微生物致病。

各種致傷因素所致的損傷各有其特殊性,必須根據(jù)其特點進行救治。

三、損傷分類

為了使損傷獲得準確的診斷、及時的處理,也為了便于進行資料統(tǒng)計、分析和總結(jié),常從不同角度對損傷進行分類。

(一)按致傷因素分類 平時以機械性損傷多見。戰(zhàn)時以火器傷多見。兩種以上性質(zhì)不同的因素同時或相繼作用于人體所致的損傷稱為復(fù)合性損傷,如核爆炸所致的放射性復(fù)合傷、燒沖復(fù)合傷等。

(二)按致傷部位分類 一般按解剖分為顱腦部、頜面頸部、脊柱脊髓部、胸部、腹部、骨盆部、上肢和下肢等八個部位。如傷及多部位或多器官,則稱為多發(fā)傷(圖1-40)。

圖1-40人體損傷部位劃分示意圖

(三)按有無傷口分類傷部皮膚完整者稱閉合傷,m.52667788.cn/Article/如挫傷、扭傷、擠壓傷、震蕩傷等。傷部皮膚破損者為開放傷,如擦傷、切割傷、撕裂傷、刺傷和火器傷等。

(四)按火器傷的傷道形態(tài)分類 可分為貫通、管、切線和反跳傷等(圖1-41)

圖1-41火器傷按傷道形態(tài)分類示意圖

(五)按是否穿透體腔分類 可分為穿透傷和非穿透傷。

(六)按損傷程度分類 如腦外傷可分為輕、中、重和特重;燒傷按面積和深度分類等。

(七)按戰(zhàn)傷特點分類 在野戰(zhàn)條件下,必須對傷員進行分類,分類的基本形式有三種:①收容分類,用最簡便的方法將成批的傷員迅速分送各相應(yīng)的病室,使傷員獲得及時相應(yīng)的處理。②治療分類,依據(jù)傷類與傷情,制訂治療措施和次序。③后送分類,依據(jù)傷員的診斷和預(yù)后,確定留治、后送、后送次序、地點、 工具和救治措施。

四、創(chuàng)傷后機體的反應(yīng)

損傷后機體可發(fā)生全身及局部反應(yīng),均屬防御性反應(yīng)或稱應(yīng)激反應(yīng),這些反應(yīng)有利于機體對抗致傷因子的有害作用,維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和促進機體的康復(fù)。但如反應(yīng)過于強烈,對機體也會造成有害的影響。

(一)局部反應(yīng) 主要是急性炎癥反應(yīng),包括組織變質(zhì)、滲出和增生,先后出現(xiàn) ,彼此聯(lián)系,又互相影響。

(二)全身反應(yīng) 此與損傷性質(zhì)、程度、機體狀態(tài)和治療等因素有關(guān),主要是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)效應(yīng),在嚴重損傷后,機體發(fā)生一系列的功能和代謝變化。在損傷初期(1~4天內(nèi)),主要出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮,腦垂體、腎上腺等分泌明顯增加,如腦垂體分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素、抗利尿素,腎上腺髓質(zhì)分泌的腎上腺素去甲腎上腺素、多巴胺、腎上腺皮質(zhì)分泌的糖、鹽皮質(zhì)激素均增加,而胰島素分泌則減少。機體能量代謝、蛋白質(zhì)和脂肪分解代謝均明顯增加,出現(xiàn)負氮平衡,血糖升高,醣異生作用加強。而消化系、生殖系等功能暫時受抑制。這些反應(yīng)大約持續(xù)1~4天,此后逐漸復(fù)原,約5~8天后恢復(fù)至正常狀態(tài)。(表1-15)

表1-15 損傷反應(yīng)過程分期

分期內(nèi)分泌變化代謝變化全身改變局部改變
第一期(1-4日)垂體-腎上腺激素分泌增加負氮平衡、血糖 、糖元異生、鈉和水儲留、鉀排出、脂肪消耗體溫高、脈快、尿少、精神差、無食欲以變質(zhì)滲出為主
第二期(5-8日)垂體-腎上腺激素分泌趨向正常氮代謝開始轉(zhuǎn)為正平衡,鈉排出增加,鉀排出減少體溫、脈搏逐漸恢復(fù)正常,尿量增加食欲恢復(fù),體重下降變慢以肉芽組織增生為主
第三期(9日-數(shù)周或數(shù)月)恢復(fù)正常正氮平衡、鉀、鈉平衡,脂肪儲存逐漸恢復(fù)正;顒芋w重、體力恢復(fù)。以纖維組織增生為主,傷口愈合。

五、損傷的修復(fù)

(一)閉合傷的修復(fù) 自傷后即開始進行,最初為隱匿期即為炎癥期,持續(xù)約4~5日,主要為損傷部充血、滲出等炎性反應(yīng)。隨后進入增生期,約在傷后6~14日,纖維母細胞和毛細血管內(nèi)皮細胞增生,纖維母細胞成熟,產(chǎn)生膠元纖維。最后疤痕形成,進而經(jīng)過塑形期完成愈合。

(二)開放傷的愈合 損傷后局部組織有撕裂、變性、壞死和出血,滲血和滲液中的纖維蛋白元凝結(jié)成纖維蛋白,進而從創(chuàng)緣底部和邊緣生長出肉芽組織。肉芽組織主要由新生的毛細血管和纖維母細胞組成。約于傷后5-6日開始,纖維母細胞開始形成膠元,轉(zhuǎn)化為纖維細胞。上皮細胞由創(chuàng)緣向中心生長逐漸覆蓋肉芽創(chuàng)面。最后疤痕形成和收縮,創(chuàng)口愈合。

開放傷愈合的類型:依據(jù)損傷程度、有無感染及治療情況,可將創(chuàng)傷愈合分為三種類型。

1.一期愈合 組織損傷少,創(chuàng)緣整齊,無感染,經(jīng)清創(chuàng)縫合,對合良好的開放傷,或無菌手術(shù)切口縫合后,上皮于術(shù)后1~2天可將創(chuàng)口覆蓋,肉芽于傷后2~3天即可從創(chuàng)緣長出,約2~3周創(chuàng)口完全愈合,僅留一條線形疤痕,此屬一期愈合。

2.二期愈合 如組織缺損較多,創(chuàng)緣不整齊,或有感染的創(chuàng)口,肉芽自底部和邊緣生長將創(chuàng)口填平后,上皮細胞才開始迅速生長覆蓋創(chuàng)面,此屬二期愈合。其愈合時間顯著延長,疤痕明顯。

3.三期愈合 戰(zhàn)傷傷口清創(chuàng)后經(jīng)4~7天再行延期縫合,或8天后行二期縫合,以縮短愈合時間,這一愈合過程稱三期愈合。

(三)影響損傷愈合的因素

損傷的愈合主要取決于損傷的程度和組織本身的再生能力,但也受多種因素的影響,例如:①抑制損傷性炎癥,如抗癌藥、類固醇、放射線等。②破壞或抑制細胞增生,如感染、缺血等。③干擾膠元纖維形成,如感染、貧血或低蛋白血癥、維生素丙缺乏、肝功低下等。④抑制傷口收縮,如糖尿病。

從具體情況而言,則分為全身及局部兩方面。全身因素包括年齡、營養(yǎng)狀況、內(nèi)分泌影響和藥物作用。局部因素如感染、異物、局部血運、制動及處理措施等。

六、損傷的臨床表現(xiàn)及診斷

(一)臨床表現(xiàn)

由于損傷的原因、部位和程度不同,其臨床表現(xiàn)各不相同,各部位損傷分別在有關(guān)章節(jié)敘述,損傷的一般臨床表現(xiàn)可分為全身、局部和并發(fā)傷或并發(fā)癥三方面:

1.全身表現(xiàn) 嚴重者可發(fā)生外傷性休克。一般有代謝功能改變。由于出血損傷組織分解產(chǎn)物的吸收,體溫可增高,如并發(fā)感染,體溫可更高。脈搏、呼吸、血壓均可有改變。尿量常減少。并有疲乏、精神及食欲不振等表現(xiàn)。

2.局部表現(xiàn) 常有疼痛、腫脹、瘀斑、壓痛和功能障礙。開放傷者則有傷口,可有出血如并發(fā)感染,局部疼痛、腫脹、壓痛等炎癥征象更為顯著,傷口并有分泌物。

3.并發(fā)傷和并發(fā)癥 不同部位可以并發(fā)各部位的重要臟器傷、血管傷和神經(jīng)傷。常見的并發(fā)癥有休克、感染、腎衰等。

(二)對損傷的診斷 一般采用傷部、傷型、傷因、傷情四者結(jié)合的診斷方法 ,即可明確診斷,也能表明損傷的嚴重程度。例如:“左上胸部貫通槍傷合并開放性氣胸”、“右股部下1/3貫通槍傷、股骨開放性粉碎骨折、合并*動脈損傷與創(chuàng)傷性失血性休克”。為了對傷員作出及時全面正確的診斷,避免誤診、漏診,必須詳細詢問病史,進行仔細的全面的全身和局部檢查,必要時進行化驗、放射線、穿刺等輔助檢查,還需密切觀察病情演變,以防延誤診斷和治療。

1.詳細詢問病史 包括傷因、傷時、地點、姿勢、傷后局部和全身表現(xiàn)、處理經(jīng)過等。

2.全身檢查 先檢查傷員的神志、呼吸、脈搏、血壓等生命體征,然后對各系統(tǒng)作全面仔細檢查,確定有無休克、重要臟器傷或多發(fā)傷。如傷員有危及生命的嚴重損傷或并發(fā)癥,應(yīng)先采取相應(yīng)的急救措施,待傷情好轉(zhuǎn)后再作全面檢查。

3.局部檢查 注意局部形態(tài)改變、解剖差異、機能喪失等情況,確定損傷部位、性質(zhì)程度和范圍。對閉合傷要查明深部重要組織器官有無損傷。對開放傷要了解傷口形狀、大小、深度、出血情況、污染程度、有無異物存留、以及深層重要組織器官損傷情況等。

4.輔助檢查 包括化驗、X線透視或照片、CT檢查、超聲波檢查、各種穿刺等,根據(jù)傷員的具體情況及條件選擇應(yīng)用。

5.嚴密觀察傷情變化,及時作出判斷,避免誤診或漏診。

七、損傷的處理

(一)處理原則  ①把保存?zhèn)麊T生命放在首位。②盡可能保存或修復(fù)損傷的組織與器官,并恢復(fù)其功能。③積極防治全身與局部各種并發(fā)癥。

(二)現(xiàn)場急救

1.除去致傷因素避免繼續(xù)損傷 如衣服著火應(yīng)立即滅火;對因墜道塌方或建筑物倒塌受擠壓的傷員應(yīng)立即移去擠壓的物體,并迅速搬離現(xiàn)場至較安全的地方等。

2.優(yōu)先搶救心跳驟停、窒息、大出血m.52667788.cn/wszg/、開放氣胸、休克、內(nèi)臟脫出等,以挽救生命。

3.傷口包扎與止血 對開放傷用消毒敷料或干凈布類覆蓋包扎傷口,以防進一步污染。對一般傷口出血,用較多敷料加壓包扎即可,只有在四肢大動脈損傷用加壓包扎無效時才慎重采用止血帶上血。

4.臨時固定 對有骨折或關(guān)節(jié)損傷的肢體用夾板或就便器材作臨時固定。

5.止痛 注射或口服止痛劑。

6.后送 根據(jù)傷情采用適當(dāng)運輸工具迅速送到就近的醫(yī)療單位進行治療。

(三)全身治療 著重維持傷員的循環(huán)及呼吸功能,補充血容量,保持呼吸道通暢,維持體液及電解質(zhì)平衡和能量代謝,保護腎功能等。

(四)局部處理

1.閉合傷處理原則 除合并有重要臟器傷或血管傷需緊急手術(shù)處理外,一般采用對癥處理,如局部休息,抬高患肢,制動,早期用冷敷以減輕腫脹,1~2日后用熱敷、理療等,以促進消腫和損傷愈合?煽诜蚓植客夥蠡钛懴[止痛的中草藥等。

2.開放傷處理原則 對新鮮污染傷口主要是早期徹底清創(chuàng),轉(zhuǎn)化為閉合傷。對感染傷口主要在保持引流通暢,換藥直到愈合。

(五)特殊情況處理 如多發(fā)傷、復(fù)合傷、放射傷、化學(xué)傷等,應(yīng)分清主次,統(tǒng)籌兼顧,妥善處理。戰(zhàn)傷則要適應(yīng)戰(zhàn)傷實際,實行分級救治。

(六)防治并發(fā)癥 包括全身和局部的并發(fā)癥,如休克、腎衰、感染等。

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