心臟病學(xué):急性心包炎

（Acute　Pericarditis)

急性心包炎是心包臟層和壁層的急性炎癥。病因大都繼發(fā)于全身性疾病，臨床上以非特異性、結(jié)核性、風(fēng)濕性、以及心肌梗塞、尿毒癥和腫瘤等引起者較為多見(jiàn)，近年來(lái)，由于抗生素藥物的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌性和風(fēng)濕性已明顯減少，而急性非特異性心包炎漸趨增多。

【臨床表現(xiàn)】

一、癥狀　輕癥可無(wú)癥狀，故易被忽視，但一般多呈如下的表現(xiàn)。

（一)全身癥狀　根據(jù)病因及個(gè)體反應(yīng)不同，全身癥狀差異較大。感染性心包炎者，多有毒血癥狀，如發(fā)熱、畏寒、多汗、困乏、食欲不振等。非感染性心包炎的毒血癥狀較輕，腫瘤性者可無(wú)發(fā)熱。

（二)心前區(qū)疼痛　主要見(jiàn)于纖維蛋白性心包炎階段。疼痛部位在心前區(qū)或胸骨后，亦可向左臂、左肩、左肩胛區(qū)或上腹部放散。呈尖銳的劇痛或沉重的悶痛、可隨呼吸、咳嗽、吞咽、體位改變而加重。心包膜臟層無(wú)痛覺(jué)神經(jīng)，只有在左側(cè)第五、六肋間水平面以下的壁層心包膜有痛覺(jué)纖維，所以當(dāng)心包炎累及該部或并有膈胸膜炎時(shí)方出現(xiàn)疼痛，急性非特異性心包炎常伴胸膜炎，疼痛特著。結(jié)核性及尿毒癥性心包炎時(shí)，疼痛較輕。

（三)心包積液壓迫癥狀　心包填塞時(shí)，因腔靜脈瘀血可出現(xiàn)上腹脹痛、嘔吐、下肢浮腫等，肺瘀血時(shí)可引起呼吸困難。動(dòng)脈血壓顯著下降時(shí)可見(jiàn)面色蒼白、煩躁不安等休克癥狀。大量心包積液壓迫氣管可產(chǎn)生激惹性咳嗽，如壓迫肺或支氣管可使呼吸困難加重。喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)受壓時(shí)可分別出現(xiàn)聲音嘶啞、呃噎癥狀，食管受壓則可有吞咽困難。

二、體征

（一)心包摩擦　是急性纖維蛋白性心包炎的典型體征，兩層心包膜因發(fā)炎表面粗糙并有纖維蛋白滲出，心臟搏動(dòng)時(shí)，互相摩擦而產(chǎn)生，摩擦音常出現(xiàn)于胸骨在緣第三、四、五肋間隙，也可滿布心前區(qū)，坐位、深吸氣后屏息時(shí)較易聽(tīng)到。響的摩擦音在心前區(qū)捫診可有摩擦感。通常持續(xù)時(shí)間短暫，它可存在數(shù)小時(shí)，數(shù)天、少數(shù)可達(dá)數(shù)周，當(dāng)心包積液增多，使兩層心包分開(kāi)時(shí)，摩擦音可減弱甚至消失。

（二)心包積液　心包積液量超過(guò)300ml或積液發(fā)生較迅速時(shí)，可出現(xiàn)下列體征：

1．心包積液本身體征　心濁音界向兩側(cè)迅速擴(kuò)大，并可隨體位改變，如坐位時(shí)下界增寬，平臥時(shí)心底部第二、三肋間增寬，心尖搏動(dòng)位于心濁音界內(nèi)減弱或消失。心音遙遠(yuǎn)，心率增快。有時(shí)在胸骨左緣第三、四肋間隙聽(tīng)到舒張?jiān)缙诟郊右�，亦稱心包叩擊音，與第一、二心音構(gòu)成三音心律，此因心室舒張受限，進(jìn)入心室血流突然受阻，形成旋渦沖擊心室壁所產(chǎn)生。

2．心包填塞征　急性心包填塞時(shí)，心搏出量明顯下降，心率加快，脈搏細(xì)弱，動(dòng)脈收縮壓下降，脈壓減少，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克。慢性心包填塞時(shí)，靜脈淤血征象明顯，可有頸靜脈怒張而搏動(dòng)不顯，且在吸氣期更明顯（Kussmaul征)，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，肝臟腫大伴壓痛及腹水，下肢浮腫；可發(fā)現(xiàn)奇脈，即吸氣時(shí)脈搏減弱或消失，呼氣時(shí)脈搏增強(qiáng)或重視，聽(tīng)診血壓時(shí)，可發(fā)現(xiàn)呼氣期收縮壓較吸氣期高出1.33kpa以上。

3．左肺受壓征　心包積液多從橫膈上的心包腔先開(kāi)始積聚，而后充滿胸骨后的心包腔大量心包積液時(shí)，膨脹的心包腔可壓迫肺及支氣管，體檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)左肓胛的內(nèi)下方有一濁音區(qū)，并伴有語(yǔ)顫增強(qiáng)及支氣管性呼吸音，亦稱Ewart氏征。

【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】

一、化驗(yàn)檢查　白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加與否，視病因而定，化膿性心包炎者白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增高，心包穿刺抽液，可進(jìn)一步明確心包液體為滲出性、膿性或血性，并可涂片及培養(yǎng)可能查出感染原，腫瘤性心包積液可查出瘤細(xì)胞。

二、X線檢查　成人心包積液少于300ml時(shí)，X線征象不多，難以發(fā)現(xiàn)，積液達(dá)300－500ml或更多時(shí)，心臟陰影才出現(xiàn)普遍性的向兩側(cè)擴(kuò)大，心影形態(tài)可因體位不同而改變。并有上腔靜脈明顯擴(kuò)張及心膈角變鈍的表現(xiàn)。當(dāng)心包積液超過(guò)1000ml時(shí)，心影明顯擴(kuò)張，外形呈三角形或燒瓶狀，各心緣弓的正常界限消失，透視可見(jiàn)心臟搏動(dòng)減弱或消失，肺野常清晰。X線計(jì)波攝影或心臟電記波描記可見(jiàn)心臟搏動(dòng)減弱或消失。

三、超聲心動(dòng)圖檢查　當(dāng)心包積液量超過(guò)50ml時(shí)，M型超聲心動(dòng)圖即顯示在心室收縮時(shí)，左心室后壁與后心包壁層間有液性暗區(qū)；如該暗區(qū)在舒張期亦可見(jiàn)，表明積液量在400－500ml，二維超聲心動(dòng)圖，在心包內(nèi)有中等積液量時(shí)，可見(jiàn)液性暗區(qū)較均勻地分布在心臟外周，超聲心動(dòng)圖檢查迅速可靠，簡(jiǎn)單易行，無(wú)創(chuàng)傷性，可在床旁反復(fù)進(jìn)行。

圖3－11－1　急性心包炎

四、心電圖檢查　急性心包炎時(shí)，由于炎癥常波及心外膜下心肌，而出現(xiàn)廣泛的心肌損傷型心電圖改變,典型者早期，除AVR導(dǎo)聯(lián)外。各導(dǎo)聯(lián)ST段普遍抬高，弓背向下，經(jīng)數(shù)日至數(shù)周后恢復(fù)。繼之T波低平或倒置，可持續(xù)數(shù)周或數(shù)日，至心包炎消失后可恢復(fù)。發(fā)生心包積液后，除T變化外，還可有肢導(dǎo)聯(lián)QRS波群低電壓，此可能與心包液體引起心電“短路”有關(guān)，大量心包積液時(shí)，還可出現(xiàn)“電交替”現(xiàn)象。多與心臟懸浮在心包腔中致機(jī)械活動(dòng)度加大有關(guān)。此外，常有竇性心動(dòng)過(guò)速。

五、核素掃描　靜脈注射125標(biāo)記的白蛋白進(jìn)行血池掃描。核素可示真正的心腔大小，X線片中心臟影如大于掃描圖，則表示增大的部分系滲液。

【診斷及鑒別診斷】

一、確定有無(wú)心包炎　急性纖維蛋白性心包炎根據(jù)典型的心包摩擦音即可成立診斷，滲出性心包炎則根據(jù)上述心包積液體征，心包填塞癥狀和體征結(jié)合X線、心電圖檢查一般不難作出診斷，尤其在普遍應(yīng)用超聲心動(dòng)圖后，對(duì)診斷心包積液有極高的準(zhǔn)確性。

二、病因診斷　不同病因的心包炎，其臨床表現(xiàn)和治療方法不同，因此在心包炎的診斷確定后，應(yīng)進(jìn)一步確定其病因，臨床常見(jiàn)的四種心包炎鑒別如表3－11－1

表3－11－1　四種常見(jiàn)心包炎的鑒別

【治療】

治療原則為；治療原發(fā)病，改善癥狀，解除循環(huán)障礙。

一、一般治療　急性期應(yīng)臥床休息，呼吸困難者取半臥位，吸氧，胸痛明顯者可給予鎮(zhèn)痛劑，必要時(shí)可使用可待因或杜冷丁。加強(qiáng)支持療法。

二、病因治療　結(jié)核性心包炎給予抗癆治療，用藥方法及療程與結(jié)核性胸膜炎相同，也可加用強(qiáng)的松每日15-30mg，以促進(jìn)滲液的吸收減少粘連。風(fēng)濕性者應(yīng)加強(qiáng)抗風(fēng)濕治療。非特異性心包炎，一般對(duì)癥治療，癥狀較重者可考慮給予皮質(zhì)激素治療，化膿性心包炎除選用敏感抗菌藥物治療外，在治療過(guò)程中應(yīng)反復(fù)抽膿，或通過(guò)套管針向心包腔內(nèi)安置細(xì)塑料導(dǎo)管引流,必要時(shí)還可向心包腔內(nèi)注入抗菌藥物。如療效不佳，仍應(yīng)盡早施行心包腔切開(kāi)引流術(shù)，及時(shí)控制感染，防止發(fā)展為縮窄性心包炎。尿毒癥性心包炎則應(yīng)加強(qiáng)透析療法或腹膜透析改善尿毒癥，同時(shí)可服用消炎痛25－50mg，每日2－3次，放射損傷性心包炎可給予強(qiáng)的松10mg口服，每日3－4次，停藥前應(yīng)逐漸減量，以防復(fù)發(fā)。

表3－11－2　滲出性心包炎與心臟增大的鑒別

三、解除心包填塞　大量滲液或有心包填塞癥狀者，可施行心包穿刺術(shù)抽搐液減壓。穿刺前應(yīng)先作超聲波檢查，了解進(jìn)針途徑及刺入心包處的積液層厚度，穿刺部位有：①常于左第五肋間，心濁音界內(nèi)側(cè)約1－2厘米處，（或在尖搏動(dòng)以外1－2cm處進(jìn)針)穿刺針應(yīng)向內(nèi)、向后推進(jìn)，指向脊柱，病人取坐位；②或于胸骨劍突與左肋緣形成的角度處刺入，針尖向上、略向后，緊貼胸骨后推進(jìn)，病人取半坐位；③對(duì)疑有右側(cè)或后側(cè)包裹性積液者，可考慮選用右第4肋間胸骨緣處垂直刺入或于右背部第7或8肋間肩胛中線處穿刺，為避免刺入心肌，穿刺時(shí)可將心電圖機(jī)www.med126.com的胸前導(dǎo)聯(lián)連接在穿刺針上。在心電圖示波器及心臟B超監(jiān)測(cè)下穿刺，如針尖觸及心室肌則ST段抬高但必須嚴(yán)密檢查絕緣是否可靠，以免病人觸電，另有使用“有孔超聲探頭”，穿刺針經(jīng)由探頭孔刺入，在超聲波監(jiān)測(cè)下進(jìn)行穿刺、可觀察穿刺針尖在積液腔中的位置以及移動(dòng)情況，使用完全可靠。

【預(yù)后】

風(fēng)濕性及非特異性心包炎很少引起心包填塞及縮窄性心包炎，結(jié)核性、化膿性以及放射損傷性心包炎較易發(fā)展為縮窄性心包炎，故應(yīng)早期診斷及時(shí)治療，防止發(fā)展。