哮喘是小兒時(shí)期的常見(jiàn)肺系疾病,以發(fā)作性喉間哮鳴氣促,呼氣延長(zhǎng)為特征,嚴(yán)重者不能平臥。哮指聲響,喘指氣息,臨床上哮常兼喘。本病包括了西醫(yī)學(xué)所稱(chēng)喘息性支氣管炎、支氣管哮喘。本病發(fā)作有明顯的季節(jié)性,以冬季及氣溫多變季節(jié)發(fā)作為主,年齡以1—6歲多見(jiàn)。95%的發(fā)病誘因?yàn)楹粑栏腥,發(fā)病有明顯的遺傳傾向,起病愈早遺傳傾向愈明顯。
古代醫(yī)籍對(duì)哮喘記載甚多,金元之前,多列入喘門(mén),《丹溪心法·喘論》首先命名為“哮喘”。
[病因病機(jī)]
本病的發(fā)病原因既有內(nèi)因,又有外因。內(nèi)因責(zé)之于痰飲內(nèi)伏,與肺脾腎三臟有關(guān),外因主要為感受外邪,接觸異氣。
小兒肺臟嬌嫩,脾常不足,腎常虛。肺虛則衛(wèi)外失固,腠理不密,易為外邪所侵,邪阻肺絡(luò),氣機(jī)不利,津液凝聚為痰;脾主運(yùn)化水谷精微,脾虛不運(yùn),生濕釀痰,上貯于肺;腎氣虛弱,不能蒸化水液而為清津,上泛為痰,聚液成飲。痰飲留伏與肺脾腎三臟功能失常有關(guān),尤其責(zé)之于肺脾兩臟。外因以外感六yin為主,六yin之邪,冬春多為風(fēng)寒、風(fēng)熱,或秋季乍冷乍熱,外邪乘虛入侵而誘發(fā)。邪人肺經(jīng),引動(dòng)伏痰,痰阻氣道,肺失肅降,氣逆痰動(dòng)而為哮喘。
此外,若接觸異氣,如異味、花粉、煤煙、羽毛等,或嗜食酸咸甜膩,也能刺激氣道,
影響肺的通降功能而誘發(fā)哮喘。精神失調(diào)和過(guò)度疲勞也是小兒哮喘的重要誘因。
哮喘的病位主要在肺,其主要發(fā)病機(jī)理為痰飲內(nèi)伏,遇外來(lái)因素感觸而發(fā),反復(fù)不已。發(fā)作時(shí),痰隨氣升,氣因痰阻,相互搏結(jié),阻塞氣道,氣機(jī)升降不利,以致呼氣不暢,氣息喘促,咽喉哮吼痰鳴。邪蘊(yùn)肺絡(luò),肺氣壅塞不暢,胸部窒悶。肺氣不宣,致心血瘀阻,可致肢端、顏面出現(xiàn)紫紺。邪盛正衰,氣陽(yáng)外脫,可見(jiàn)額汗、肢冷、面色白、脈微等喘脫危候。
由于感邪的不同,體質(zhì)的差異,所以又有病性上寒熱的區(qū)別及轉(zhuǎn)化。哮喘反復(fù)發(fā)作,肺氣耗散,寒痰傷及脾腎之陽(yáng),痰熱耗灼肺腎二陰,則可由實(shí)轉(zhuǎn)虛。在平時(shí)表現(xiàn)肺、脾、腎等臟氣虛弱之候,如正氣來(lái)復(fù),內(nèi)飲蠲化,病有轉(zhuǎn)機(jī),發(fā)作可漸減少而趨康復(fù)。若痰飲不除,臟氣虛弱未復(fù),哮有夙根,觸遇誘因又可引起哮喘再次發(fā)作,反復(fù)發(fā)作,致使正氣衰減,疾病遷延,纏綿難愈。
[臨床診斷]
一、診斷要點(diǎn)
1.常突然發(fā)病,發(fā)作之前,多有噴嚏、咳嗽等先兆癥狀。發(fā)作時(shí)不能平臥,煩躁不安,氣急,氣喘。
2.有誘發(fā)因素,如氣候轉(zhuǎn)變m.52667788.cn/shiti/、受涼受熱或接觸某些過(guò)敏物質(zhì)。
3.可有嬰兒期濕疹史或家族哮喘史。
4.肺部聽(tīng)診,兩肺滿布哮鳴音,呼氣延長(zhǎng)。哮喘如有繼發(fā)感染或?yàn)橄灾夤苎,可聞及粗大濕噦音?/p>
5.血象檢查:支氣管哮喘,白細(xì)胞總數(shù)正常,嗜酸性粒細(xì)胞可增高;伴肺部感染時(shí),白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞可增高。
二、鑒別診斷
哮喘需與肺炎喘嗽相鑒別。哮喘以咳嗽、氣喘、呼氣延長(zhǎng)為主癥,多數(shù)不發(fā)熱,兩肺聽(tīng)診以哮鳴音為主;肺炎喘嗽以發(fā)熱、咳嗽、痰壅、氣急、鼻煽為主癥,多數(shù)發(fā)熱,兩肺聽(tīng)診以濕噦音為主。
[辨證論治]
一、辨證要點(diǎn)
哮喘臨床分發(fā)作期與緩解期。發(fā)作時(shí)哮吼痰鳴,喘急倚息,以邪實(shí)為主?却迭S,身熱面赤,口干舌紅為熱性哮喘;咳喘畏寒,痰多清稀,舌苔白滑為寒性哮喘。緩解期哮喘已平,出現(xiàn)肺脾腎三臟不足,以正虛為主。辨別哮喘虛實(shí)可從病程長(zhǎng)短、全身癥狀輕重來(lái)區(qū)別,氣短多汗,易感冒多為氣虛;形寒肢冷面白,動(dòng)則心悸為陽(yáng)虛;消瘦乏力、盜汗面紅為陰虛。
二、治療原則
本病的治療,發(fā)作期當(dāng)攻邪以治其標(biāo),分辨寒熱虛實(shí)、寒熱夾雜分別隨證施治。緩解期治以扶正,調(diào)其臟腑功能。由于哮喘的病因復(fù)雜,采用多種療法綜合治療,除口服藥外,霧化吸入、敷貼、針灸療法,以及配合環(huán)境療法、心身療法可增強(qiáng)療效。
三、分證論治
(一)發(fā)作期
1.寒性哮喘
證候:咳嗽氣喘,喉間有痰鳴音,痰多白沫,形寒肢冷,鼻流清涕,面色淡白,惡寒無(wú)汗,舌淡紅,苔白滑,脈浮滑。
分析:風(fēng)寒外束,痰濕阻肺。風(fēng)寒在表,故惡寒無(wú)汗,鼻流清涕;痰濕內(nèi)阻,陽(yáng)氣不能宣暢,故面色淡白;濕痰阻絡(luò),氣道受阻·,故咳嗽氣喘,吐白沫痰;痰氣相搏,喉間可聞哮鳴音。
治法:溫肺散寒,化痰定喘。
方藥:小青龍湯合三子養(yǎng)親湯加減。常用藥:麻黃、桂枝宣肺散寒,細(xì)辛、干姜溫肺化飲,白芥子、蘇子、萊菔子行氣化痰,白芍藥、五味子斂肺平喘。
咳甚加紫菀、款冬花化痰止咳;哮吼甚加地龍、僵蠶化痰解痙;氣逆者,加代赭石降氣;便秘者,加全瓜蔞通腑滌痰。
2.熱性哮喘
證候:咳嗽哮喘,聲高息涌,咯痰稠黃,喉間哮吼痰鳴,胸膈滿悶,身熱,面赤,口干,咽紅,尿黃便秘,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。
分析:外感風(fēng)熱,引動(dòng)伏痰。痰熱蘊(yùn)阻,肺氣失肅,故咳嗽哮喘,聲高息涌,咯痰稠黃;外感風(fēng)熱,故身熱面赤,咽紅口干。
治法:清肺化痰,止咳平喘。
方藥:麻杏石甘湯加味。常用藥:麻黃、生石膏宜肺清熱,杏仁、葶藶子、桑白皮瀉肺降逆,蘇子化痰,生甘草調(diào)和諸藥。
喘急者加地龍、膽南星滌痰平喘;痰多者,加天竺黃、竹瀝豁痰降氣;熱重者加虎杖、梔子清熱解毒;便秘者,加全瓜蔞、大黃降逆通腑。
3.外寒內(nèi)熱
證候:惡寒發(fā)熱,鼻塞噴嚏,流清涕,咯痰粘稠色黃,口渴引飲,大便干結(jié),舌紅,苔薄白,脈滑數(shù)。
分析:表寒未清,內(nèi)已化熱。風(fēng)寒在表故見(jiàn)惡寒發(fā)熱,打噴嚏,流清涕;口渴引飲,吐痰粘稠色黃,便秘為里有痰熱之象。
治法:解表清里,定喘止咳。·
方藥:大青龍湯加減。常用藥:麻黃、桂枝、生姜溫肺平喘,生石膏清里熱,生甘草和中,白芍、五味子斂肺。
熱重者,加黃芩、魚(yú)腥草清肺熱;咳喘哮吼甚者,加射干、桑白皮泄肺熱;痰熱明顯者,力D地龍、僵蠶、黛蛤散、竹瀝清化痰熱。
4.肺實(shí)腎虛
證候:病程較長(zhǎng),哮喘持續(xù)不已,動(dòng)則喘甚,面色欠華,小便清長(zhǎng),常伴咳嗽、喉中痰吼,舌淡苔薄膩,脈細(xì)弱。
分析:正虛邪戀,虛實(shí)夾雜。痰熱阻肺,肺氣失宣,故咳嗽,喉間痰吼;腎虛不納,故病程遷延,哮喘反復(fù),動(dòng)則喘甚。
治法:瀉肺補(bǔ)腎,標(biāo)本兼顧。
方藥:射干麻黃湯合都?xì)馔杓訙p。常用藥:麻黃、射干平喘化痰,半夏、款冬、紫菀清肺化痰,細(xì)辛、五味子斂汗平喘,山茱萸、熟地益腎,淮山藥、茯苓健脾化痰。
動(dòng)則氣短難續(xù),加胡桃肉、紫石英、訶子攝納補(bǔ)腎;畏寒肢冷,加補(bǔ)骨脂、附片行氣散寒;痰多色白,屢吐不絕者,加白果、芡實(shí)補(bǔ)腎健脾化痰;發(fā)熱咯痰黃稠,加黃芩、冬瓜子、金蕎麥清泄肺熱。
(二)緩解期。
1.肺脾氣虛
證候:氣短多汗,咳嗽無(wú)力,常見(jiàn)感冒,神疲乏力,形瘦納差,面色蒼白,便溏,舌淡,苔薄白,脈細(xì)軟。
分析:肺衛(wèi)不固,脾運(yùn)失調(diào)。肺主表,衛(wèi)表不固故多汗,易感冒。肺主氣,肺虛則氣短,咳嗽無(wú)力。脾主運(yùn)化,脾虛運(yùn)化失健故納差,便溏,失于充養(yǎng)則形瘦。
治法:健脾益氣,補(bǔ)肺固表。
方藥:人參五味子湯合玉屏風(fēng)散加減。常用藥:人參、五味子補(bǔ)氣斂肺,茯苓、白術(shù)健脾補(bǔ)氣,黃芪、防風(fēng)益氣固表,百部、橘紅化痰止咳。
汗出甚加煅龍骨、煅牡蠣固澀止汗;痰多加半夏、天竺黃化痰;納谷不香加神曲、谷芽消食助運(yùn);腹脹加木香、.枳殼理氣;便溏加山藥、扁豆健脾。
2.脾腎陽(yáng)虛
證候:面色光白,形寒肢冷,腳軟無(wú)力,動(dòng)則氣短心悸,腹脹納差,大便溏瀉,舌淡苔薄白,脈細(xì)弱。
分析:脾腎兩虛,攝納無(wú)權(quán)。脾虛失運(yùn)則見(jiàn)腹脹納差,大便溏瀉。腎虛失納,見(jiàn)面色光白,形寒肢冷,腳軟無(wú)力,動(dòng)則氣短。
治法:健脾溫腎,固攝納氣。,
方藥:金匱腎氣丸加減,常用藥:附子、肉桂溫腎補(bǔ)陽(yáng),山茱萸、熟地黃補(bǔ)益肝腎,淮山藥、茯苓健脾,胡桃肉、五味子、白果斂氣固攝。
虛喘明顯加蛤蚧、冬蟲(chóng)夏草補(bǔ)腎斂氣;咳甚加款冬花、紫菀止咳化痰;夜尿多者,加益智仁、菟絲子補(bǔ)腎固攝。.
3.肺腎陰虛
證候:面色潮紅,咳嗽時(shí)作,甚而咯血,夜間盜汗,消瘦氣短,手足心熱,夜尿多,舌紅苔花剝,脈細(xì)數(shù)。
分析:肺腎兩虧,陰虛內(nèi)熱。久病肺腎兩虧,故消瘦氣短,咳嗽時(shí)作,夜尿多。陰虛內(nèi)熱,故面色潮紅,夜間盜汗,手足心熱。
治法:養(yǎng)陰清熱,補(bǔ)益肺腎。
方藥:麥味地黃丸加減。常用藥:麥門(mén)冬、百合潤(rùn)養(yǎng)肺陰,五味子益腎斂肺,熟地黃、枸杞子、山藥補(bǔ)益腎陰,丹皮清熱。
盜汗甚加知母、黃柏、癟桃干清熱斂汗;夜間嗆咳加百部、北沙參養(yǎng)陰止咳;咯痰帶血加阿膠、白芍養(yǎng)陰止血;潮熱加青蒿清虛熱。
[其他療法]
一、中成藥劑
1.小青龍湯口服液每次1支,1日2次。用于寒性哮喘。
2.哮喘沖劑每次1袋,1日2次。開(kāi)水沖服。用于熱性哮喘。
二、經(jīng)驗(yàn)方
1.干地龍粉,每次3g,1日2次,裝膠囊內(nèi)開(kāi)水吞服。用于熱性哮喘。
2.麻黃、五味子、甘草各30s。研細(xì)末,分成15包,每次1包,1日2次,開(kāi)水沖服。用于熱性哮喘。
3.生曬參60g(黨參加1倍),蛤蚧(去頭足)2對(duì),麻黃ms,杏仁10g,炙甘草50g,生姜60g,紅棗10g,白果肉100so濃煎3次,濾清汁加冰糖500g,收膏。每日早晚各1湯匙,開(kāi)水沖服。用于哮喘緩解期以氣短為主者。
三、外治療法
白芥子、延胡索各21g,甘遂、細(xì)辛各12So共研細(xì)末,分成3份,每隔10天使用1份。
用時(shí)取藥末1份,加生姜汁調(diào)稠如1分錢(qián)幣大,m.52667788.cn/hushi/分別貼在肺俞、心俞、膈俞、膻中穴,貼2-4小時(shí)揭去。若貼后皮膚發(fā)紅,局部出現(xiàn)小皰疹,可提前揭去。貼藥時(shí)間為每年夏天的初伏、中伏、末伏3次,連用3年。‘
四、針灸療法
發(fā)作期,取定喘、天突、內(nèi)關(guān)?人蕴刀嗾,加膻中、豐隆。緩解期,取大椎、肺俞、足三里、腎俞、關(guān)元、脾俞。每次取3-4穴,輕刺加灸,隔日1次。在好發(fā)季節(jié)前作預(yù)防性治療。
[預(yù)防護(hù)理]
一、預(yù)防
1.重視預(yù)防,避免各種誘發(fā)因素,適當(dāng)進(jìn)行體格鍛煉,增強(qiáng)體質(zhì)。
2.注意氣候影響,做好防寒保暖工作,冬季外出應(yīng)帶口罩。尤其氣候轉(zhuǎn)變或換季時(shí),要預(yù)防感冒誘發(fā)哮喘。有外感病證要及時(shí)治療。
3.發(fā)病季節(jié),防止活動(dòng)過(guò)度和情緒激動(dòng),以免誘發(fā)哮喘。
二、護(hù)理
1.居室宜空氣流通,陽(yáng)光充足。冬季要和暖,夏季要涼爽通風(fēng)。避免接觸特殊氣味。
2.飲食宜清淡而富有營(yíng)養(yǎng),忌進(jìn)生冷油膩、辛辣酸甜以及海鮮魚(yú)蝦等可能引起過(guò)敏的食物,以免誘發(fā)哮喘。
3.注意心率、脈象變化,防止哮喘大發(fā)作產(chǎn)生。
[文獻(xiàn)摘要]
《萬(wàn)氏秘傳片玉心書(shū)·哮喘門(mén)》;“哮喘之癥有二,不離痰火。有卒感風(fēng)寒而得者,有曾傷鹽水而得者,有傷醋湯而得者,至天陰而發(fā),連綿不已。輕則用五虎湯一帖,重則葶藶丸治之。此皆一時(shí)急解之法。若要斷根,常服五圣丹,外用灸法!
《幼科釋迷·咳嗽哮喘》:“大都幼稚,多吃咸酸,滲透氣脘,一遇風(fēng)寒,便窒壅道路,氣息喘促,故多發(fā)于冬秋。必須淡飲食,行氣化痰為主。禁涼劑,恐風(fēng)邪難解也。禁熱劑,恐痰火易升也。蘇子、枳殼、青皮、桑皮、桔梗、半夏、前胡、杏仁、山梔,皆治哮必用之藥!
[現(xiàn)代研究]
周明君.加味定喘湯治療兒童哮喘106例.新中醫(yī)1995;(5):25
兒童哮喘發(fā)作期以邪實(shí)為主,治當(dāng)祛邪,臨床辨證雖有寒熱之分,但以熱性為多,治當(dāng)清肺化痰,止咳平喘。
自擬加味定喘湯由(攝生眾妙方》中定喘湯加生石膏、地龍組成。方以麻黃宜肺解表,開(kāi)泄肺氣;白果斂肺定喘,蘇子、杏仁、法半夏、款冬花降氣平喘,止咳化痰;桑白皮、黃芩清泄肺熱。加生石膏、地龍既能達(dá)到清瀉肺熱的作用,又能增強(qiáng)平喘止咳之功效。諸藥合用,邪從表解,熱清痰除,氣道通暢,喘鳴自愈。以此方治療106例兒童哮喘;臨床治愈66例,好轉(zhuǎn)32例,無(wú)效8例,總有效率為92.5%。
張湘屏.健肺丸防治兒童哮喘復(fù)發(fā)的臨床研究.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志1997;17(4):204
為進(jìn)一步探討中醫(yī)藥防治兒童哮喘復(fù)發(fā)及其作用機(jī)理,采用扶正固本、活血通絡(luò)法研制了健肺丸,觀察兒童哮喘56例,并與酮替酚治療的30例作對(duì)照。觀察組緩解期口服健肺丸(含黃芪、太子參、山藥、肉蓯蓉、當(dāng)歸、赤芍、萊菔子、威靈仙、甘草等組成,每丸含生藥6s),3-6歲每次1-1.5丸,7—12歲每次2丸,每日2次,1個(gè)月為1個(gè)療程,2-3個(gè)療程為限。發(fā)作期加中藥煎劑,熱喘口服定喘方(炙麻黃6-12g,白果、杏仁、黃芩、桑白皮,葶藶子、僵蠶各10s,烏梅、甘草各3g);寒喘以定喘方去黃芩加細(xì)辛1-3g;水煎濃縮至100-150mL,分2-3次口服,每日1劑,連用3天。對(duì)照組緩解期口服酮替芬,3-6歲每次0.5-lmg,7—12歲每次lmg,均每日2次,連服2-3個(gè)月。發(fā)作期各組均隨訪2年,結(jié)果總有效率觀察組(91.10%)優(yōu)于對(duì)照組(60.0%),P<0.01。血清1gA、1gG、E花環(huán)的含量用藥后明顯提高,且優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。同時(shí)肺阻抗血流圖之波幅,在心肌指數(shù)明顯增高(P<0.01),而肺動(dòng)脈壓及肺外周阻力明顯下降(P<0.01),因而認(rèn)為本晶可能通過(guò)增強(qiáng)患兒機(jī)體免疫功能,改善肺微循環(huán)障礙,以控制氣道慢性炎癥和降低氣道高反應(yīng)性,達(dá)到防治本病復(fù)發(fā)的目的。