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各家經方:趙錫武真武湯治水三法臨證運用(轉)

趙錫武真武湯治水三法臨證運用(轉)
一、《傷寒論》真武湯組方特點
  真武湯在《傷寒論》中有2條:一條是太陽病篇82條,“太陽病發(fā)汗,汗出不解,其人仍發(fā)汗,心下悸,頭眩,身瞤動,振振欲辟地者,真武湯主之!绷硪粭l是少陰病篇316條,“少陰病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此為有水氣。其人或咳,或小便不利,或下利,或嘔者,真武湯主之。”前者為發(fā)汗過多,損傷陽氣,外則不能解太陽之邪,內而傷及少陰之氣;后者是少陰本經自病,陽虛水氣內停證也。水的氣化、溫煦、統(tǒng)攝、輸布等,主要依賴腎中陽氣之蒸騰,如果腎中陽氣虛弱,不能溫化水氣,則水便會成為致病因素而充斥于三焦,出現頭眩、心下悸、氣短、浮腫、畏寒肢冷、身痛,以及咳、嘔等水氣泛濫之證。真武湯正是為陽虛水泛而設,其方藥不外乎扶陽與散水,即扶少陰心腎之陽,攝失約之水。方中用大辛大熱之炮附子為主藥,壯腎中之陽,使水有所主;輔以白術之苦燥,建立中氣,使水有所制;佐以生溫散水邪,更以芍藥酸斂和營,使陽氣歸附于內,并可緩解附、姜之辛溫,不使其傷陰。諸藥相合,共奏溫陽利水之功效。方名真武,蓋取固腎之義。

  二、真武湯治水三法
  趙老依據多年治療心力衰竭的經驗,提出真武湯為主方,配合使用《素問·湯液醪醴論》治水三法,即“開鬼門”、“潔凈府”、“去宛陳莝”,對控制心衰,有著積極的治療效果。
  心力衰竭是各種心血管疾病發(fā)展中的病理過程,也是心血管疾病死亡的主要原因。其病變表現屬中醫(yī)“水腫”等范疇。水腫之病,根本矛盾是心功能不全,而心功能不全的形成,心腎陽虛是關鍵。趙老選用溫腎強心、宣痹利水之真武湯,正是取壯火制水之意,乃是治本之大法。但臨床實踐證明,單用本方治療心衰,不如佐以治水三法為宜。
  1.開鬼門法:鬼門,即汗孔。開鬼門,即宣肺透表,此法可使肺氣得宣,營衛(wèi)因和,以求“上焦得通,濈然汗出!弊饔迷诜,故以真武湯為主方,配伍越婢湯;肺熱明顯者,配麻黃杏仁甘草石膏湯。
  2. 潔凈府法:凈府,指膀胱。意在行水利尿,使水邪從下消散,作用在膀胱。若右心衰竭,見腹水,嚴重小便不利,可配合五苓散車前子、沉香肉桂。此法的變通方是清代陳修園的消水圣愈湯,即仲景桂甘姜棗麻辛附子湯加知母一味,為治水名方。
  3.去宛陳莝法:日久為陳,淤積為宛,腐濁為莝。去宛陳莝,乃散結通絡,活血化瘀之意。心力衰竭有紫紺證、肝腫大、靜脈壓增高、下肢浮腫、舌質紫暗等,均提示有瘀血存在!督饏T要略·水氣病篇》云“血不利則為水!惫时仨氃谡嫖錅A上,佐以去宛陳莝法,宜選四物湯生地節(jié)、蘇木等藥;蚺湟血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯等。
病例三則
1.鄧某,女,48歲。因浮腫半年,加重一周于1963年6月15日入院。入院時見咳嗽吐白痰,氣短心悸,下肢浮腫。查體:端坐呼吸,顏面浮腫,唇輕紫紺,頸靜脈怒張,心界向左擴大。心率100次/分,律齊,心尖區(qū)可聞及Ⅱ級吹風樣收縮期雜音。兩肺滿布細濕啰音。診斷:慢性氣管炎,慢性肺心病,阻塞性肺氣腫,心衰Ⅲ度。中醫(yī)辨證:心腎陽虛,痰濕阻遏,肺氣壅塞。宜溫陽宣肺,豁痰利濕,真武湯加開鬼門法治之。附子6g,杭芍9g,白術9g,云苓12g,甘草9g,麻黃8g,生石膏12g,生姜9g,杏仁9g,白茅根30g,車前子(布包)15g,大棗(擘)5枚。服3劑,尿量顯著增加。5劑后,腫退。后加入厚樸、陳皮寬腸理氣之品。6劑后,心率減慢。后又以厚樸麻黃湯清肺瀉熱,豁痰平喘,服藥一周,諸癥均除,出院返家。
  2.張某,男,54歲。因咳喘5年,加重二周于1961年11月入院。原患肺心病心力衰竭,經治療已控制。本次因感冒咳喘發(fā)作,痰多黏稠,肢腫尿少,心下痞滿,腹脹不適。查體:重病容,息促不能平臥,唇紫紺,兩肺中下聞及濕性啰音。心率100次/分,律齊,心界略向左擴大。診為慢性氣管炎,阻塞性肺氣腫,慢性肺氣腫,心力衰竭Ⅲ度。中醫(yī)辨證:心腎陽虛,痰濕阻滯。宜用溫陽利水,蠲飲化濕法,方以消水圣愈湯治之。桂枝9g,甘草9g,麻黃4.5g,黑附片9g,知母9g,防己12g,生姜9g,杏仁9g,大棗(擘)6枚。服后尿量增多,水腫漸消。住院13天,腹水征轉陰性,遂改用益氣養(yǎng)心、清肺化痰之劑。3劑后,咳喘雖減,但尿量顯著減少,浮腫又顯,因此又繼用消水圣愈湯加入茯苓30g、車前子(包)30g,尿量再顯增多而浮腫消退,咳喘亦減,精神食欲均好,心率84次/分,臨床表現心衰已控制。
  3.游某,男性,24歲。3年來心悸氣短,近7個月尤甚。于1964年4月29日入院。1962年曾診為風濕性心臟病,近期病情加重。查體:唇紫紺,鞏膜黃染,咽紅,頸靜脈怒張,兩肺底可聞干濕性啰音。心界向左右擴大,心尖區(qū)聞及Ⅲ級吹風樣收縮期雜音及Ⅳ級隆隆樣舒張期雜音,心律不齊。診為風濕性心臟病、二尖瓣狹窄關閉不全、房顫、心源性肝硬化、心力衰竭Ⅱ度。中醫(yī)辨證:心腎陽虛,兼有瘀血,選用真武湯合去宛陳莝法。附子9g,杭芍30g,茯苓18g,白術15g,生姜9g,肉桂6g(后下),沉香6g(后下),當歸12g,紅花12g,白茅根30g,藕節(jié)10枚。服5劑后,尿量增加,心衰明顯好轉。后因附子缺藥,病情出現波動。繼用原方,病情已趨好轉。出院時一般情況尚佳,活動后未見明顯心悸,浮腫消失,說明本次心衰已得到控制。
  上述3例是趙老單純用中藥控制心衰的驗案。3例均表現為心腎陽虛證,故皆取真武湯為主方。例1肺氣壅塞明顯,故兼用開鬼門法,加用麻杏甘石湯;例2由于肢腫尿少較重,故直接用消水圣愈湯溫陽利水,潔其凈府;例3瘀血指征明顯,故兼用去宛陳莝法,加用當歸、紅花、藕節(jié)等。心力衰竭病情復雜,其正氣虛極難以維系生命,而水瘀互結又難以利之散之。趙老權衡虛實,大膽選用真武湯維護真陽,治水三法消水散結,故能挽生命于危急之中。像心力衰竭這樣危重的病癥,在前輩眼里,治療起來,亦然得心應手,效如桴鼓,可見經義不可丟,經方不可棄,仍然是治療大病危癥的有力武器。

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珍貴的早期文獻。
只是:第二例哪里有真武湯呢?
再有:那時候肺心、風心多見,現在繼發(fā)于冠心病的心衰不知道是否也適用。

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原文作者在文中提到“真武湯合潔凈府法”,“此法的變通方是清代陳修園的消水圣愈湯,即仲景桂甘姜棗麻辛附子湯加知母一味”。
該案沒記錄脈象,不知可否選用木防己湯類方?還請經方中兄指點!

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治水三法,謝分享

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   好經驗, 謝分享.
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