汗出是人體內(nèi)常見的生理、病理現(xiàn)象。祖國醫(yī)學(xué)對汗的研究源遠(yuǎn)流長,積累了幾千年的實踐經(jīng)驗,和現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)相比有其獨到之處,值得我們繼承、發(fā)揚,并做進一步的探討。祖國醫(yī)學(xué)有關(guān)汗的記載始見于漢代馬王堆三號墓出土的古帛書《足臂十一脈灸經(jīng)》指出,足陽明脈,其病“熱汗出”;足厥陰脈“陽病北(背)如流湯,死”!蛾柮髅}死候》說:“汗出如絲,傳而不流,則血先死”!段迨》健窇(yīng)用汗法治療“傷痙”、“血睢”等疾病。帛書記述了病汗、絕汗和汗法等內(nèi)容,開創(chuàng)了祖國醫(yī)學(xué)研究汗的先河,F(xiàn)存最早的中醫(yī)經(jīng)典著作《黃帝內(nèi)經(jīng)》計162篇,其中涉及汗的竟達60余篇,原則性地討論了汗的生理、病理、診斷、治療等各個方面,奠定了祖國醫(yī)學(xué)研究汗的理論基礎(chǔ)。后漢張仲景的《傷寒雜病論》一書,首創(chuàng)麻黃湯、桂枝湯等方劑,以汗法治療外感熱病初期階段,提出了發(fā)汗的具體運用方法、注意事項、禁忌癥,并對過汗、誤汗所產(chǎn)生的變證、危證的救治有著深入的研究,隱寓了汗證的辨證論治,理法方藥俱全,從理論和實踐兩個方面發(fā)展了《黃帝內(nèi)經(jīng)》,祖國醫(yī)學(xué)對汗的認(rèn)識于是大彰。其后,如朱肱、成無己、陳言、張子和、李東垣、朱丹溪、張景岳、吳有性、葉天士、吳鞠通、唐容川等輩,對此多所發(fā)揮,各有貢獻,使祖國醫(yī)學(xué)對汗的認(rèn)識漸趨完善。
在整體觀念的指導(dǎo)下,祖國醫(yī)學(xué)是通過對人體功能的研究來認(rèn)識汗的。汗是人體生命活動的產(chǎn)物,同時它又對人體的生命活動產(chǎn)生相應(yīng)的影響。進一步開展對汗的研究,對于臨床上提高中醫(yī)診斷水平,對于中醫(yī)汗法的廣泛應(yīng)用,對于汗證的治療,都具有現(xiàn)實意義。最近,錢學(xué)森同志提出了“人體科學(xué)”這一新的學(xué)科!八茄芯咳梭w的功能,如何保護人體的功能,并進一步發(fā)展人體潛在的功能,發(fā)揮人的潛力”的科學(xué)。祖國醫(yī)學(xué)對汗的研究,就是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下,對人體的功能,如何保護人體的功能,并進一步發(fā)揮人體的功能的研究,是現(xiàn)代人體科學(xué)研究的好材料。應(yīng)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)手段開展對于汗的研究,必將有助于祖國醫(yī)學(xué)的現(xiàn)代化。本文試從中醫(yī)角度探討汗的生成和作用,汗出異常的原因與危害,及其臨床意義。
一、汗的生成和作用
我們不能把汗看做人體內(nèi)排出的廢物。它是人體五液之一,屬于清液,并非人體新陳代謝產(chǎn)生的糟粕物質(zhì)。一般而言,人體內(nèi)的津液出于腠理,就叫做汗。《素問·評熱病論》說:“汗者精氣也”。汗是體內(nèi)精氣,由于人體自穩(wěn)調(diào)節(jié)功能活動的需要,或因疾病的原因被迫而出。汗在質(zhì)為陰精,來源于飲食水谷。飲食從口進入胃中,經(jīng)過胃腐熟,脾消磨,由小腸泌別清濁,把水谷分為精微和糟粕兩部分。水谷精微由脾吸收,轉(zhuǎn)輸于人體的不同部位,產(chǎn)生不同的營養(yǎng)物質(zhì)。如其精專者,輸送到肺,在心的作用下變化為紅色,注入脈中成為血;其精輕者,流于皮膚、分肉、筋骨關(guān)節(jié)之間為津液;其濃厚者,營養(yǎng)臟腑,下藏于腎而為精。津液通過孫絡(luò)滲入脈中,即變赤為血;經(jīng)脈中運行的血滲出脈外,即是津液。津液之濃厚者,內(nèi)滲于骨孔,補益腦髓,化而為精。精、血、津液同源于水谷精微,又互相聯(lián)系,互相滲透,互相轉(zhuǎn)化。汗為津液所化,而津液又與血密切相關(guān),所以說血汗同源,汗為心之液。正如《血證論》所說:“汗者陽分之水,血者陰分之液,陰與陽原無間隔,血與水本不相離!焙闺m以陰液為質(zhì),但必須經(jīng)過陽氣蒸化才能出于腠理,猶如自然界的雨,本于陰而出于陽。在地之水,由于陽氣的蒸騰而化氣上升于天,聚而為云,然后下降成雨。人體內(nèi)的津液隨陽氣而布于體表,又通過陽氣的蒸化作用才能出于腠理而成為汗!端貑枴り庩杽e論》說:“陽加于陰謂之汗”,此雖是指的汗脈,實寓汗出之理。汗雖一物,而系陰陽兩個方面。在人體五臟中,汗為心所主,又與其他四臟有密切的關(guān)系。如肺氣宣通,人體的衛(wèi)氣才能敷布,津液隨衛(wèi)氣而至體表。衛(wèi)氣護衛(wèi)體表,司開合。腠理開,玄府通,汗液外泄;腠理閉,玄府不通,則汗不能出。肺主氣屬衛(wèi),衛(wèi)氣調(diào)節(jié)汗液,故汗與肺臟相關(guān)。脾胃為后天之本,津液生化之源,脾土健運,則汗液有源。肝主藏血,肝血充足,肝氣條達,汗液才能外出。腎為水臟,統(tǒng)主五液,腎精充足,則水有下源,汗液乃充。
由于汗出涉及到陰陽兩個方面,故正常汗出具有調(diào)節(jié)陰陽,使之恢復(fù)平衡的重要作用。例如天氣炎熱,外熱助長了體內(nèi)的陽氣;或穿衣過多過厚,,陽氣不能泄越;或活動過多,運動量過大,陽氣因煩勞而弛張亢盛;或過進辛辣溫?zé)嵝允澄锏仍,人體內(nèi)的陽氣皆相應(yīng)地偏盛。陽氣偏盛則腠理開泄,玄府通暢而汗出,過盛的陽氣隨汗而泄越于外,人體因而恢復(fù)了陰陽平衡。這樣雖然也損失了一部分津液,但津液可以很快通過飲食水谷而得到補充。反之,天冷衣薄,則腠理閉塞,汗液不出。汗出調(diào)節(jié)了人體內(nèi)的陰陽平衡,并維護了人體與自然界的統(tǒng)一。人體由陰陽失調(diào)狀態(tài)恢復(fù)到陰陽和調(diào)時往往要出一點汗。《靈樞·邪客篇》中以半夏湯治療陰陽不和的目不瞑,“其病新發(fā)者,復(fù)杯則臥,汗出則已矣”。方中用藥僅半夏、秫米、千里流水三味,皆有發(fā)汗之性,所以見汗出,是陰陽達到了和調(diào)狀態(tài)所致。《傷寒論》說的“津液自和,便自汗出愈”,“上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然汗出而解”都是這個道理。
汗還具有宣通肺氣,祛除病邪的作用。如外感風(fēng)寒之邪束于肌表,則腠理閉塞,玄府不通而見無汗,肺氣失其宣散,則常見咳喘等癥狀。發(fā)汗后,腠理開,玄府通,肺氣宣而寒邪解,因而咳喘自止?梢姾古c肺氣宣通有關(guān),不但肺氣宣通可致汗出,汗出亦促進肺氣的宣通。汗出能祛除病邪,故臨床常用汗法治療疾病。汗法常用來驅(qū)除風(fēng)邪、寒邪、風(fēng)濕之邪及在表之水邪。
此外,汗具有行榮衛(wèi),致津液,以營養(yǎng)皮膚的作用。汗液本身具有潤澤皮毛的作用,同時汗出能使榮衛(wèi)氣血運行通暢,津液敷布于體表,以營養(yǎng)于皮膚。臨床常見到長期無汗或少汗的病人,皮膚失其潤澤濡養(yǎng),而表現(xiàn)為皮膚干澀,皸裂少澤,甚則產(chǎn)生皮膚病。皮科治療某些皮膚病,也往往使用汗法。這說明了汗具有行榮衛(wèi),致津液,營養(yǎng)皮膚的作用。
二、汗出異常的原因與危害
汗出異于常人,即是汗的病理狀態(tài)。其表現(xiàn)一是無汗、少汗;一是汗出過多。二者皆與人體正氣、致病的邪氣兩個方面有關(guān)。
邪氣侵犯人體,即可以導(dǎo)致無汗、少汗,也能造成汗出過多。其所以表現(xiàn)不同,與邪氣本身的性質(zhì)有關(guān)。寒邪犯表,多致無汗。寒為陰邪。易傷陽氣,寒主收引,故寒邪侵犯體表,衛(wèi)氣被遏,腠理閉塞,臨床表現(xiàn)為無汗,兼見惡寒、發(fā)熱、頭疼身痛,脈浮緊等證。而風(fēng)、暑、濕熱之邪侵犯人體,多表現(xiàn)為汗出過多。風(fēng)為陽邪,其性疏泄,故風(fēng)邪犯表,腠理開泄,多有汗出,并見惡風(fēng)、發(fā)熱、頭身痛、脈浮緩等證。暑為陽邪,充斥內(nèi)外,暑熱傷人則腠理汗泄,故見汗大出,多見壯熱、煩渴、脈洪數(shù)等證。濕熱之邪閉郁于內(nèi),上薰則見頭面汗出,下注可見陰部汗出,并見口苦而粘膩,口干不欲飲,小便短赤,脈濡數(shù)等證。凡屬邪盛而致,多為實證。
人體正氣虛弱,同樣可以造成無汗、少汗,或汗出過多兩種臨床表現(xiàn)。正虛無汗、少汗者,或由于陰虛無以為汗,或由于陽虛不能蒸化而成汗。陰虛無以為汗的,有陰、血、津液不足的分別。我曾跟隨路志正老師治療一個10歲男孩(于勁松,病例號:089015),該童患血小板減少性皮下出血、鼻衄,他醫(yī)以犀角地黃湯加減治療不效。路老師據(jù)其臨床表現(xiàn),診為腎陰虛.html" target="_blank" >肝腎陰虛,投一貫煎。服藥七劑,其母告曰:患兒自患病后幾年來即使盛夏也極少出汗,今已見汗出。幾診后血小板指數(shù)升高,癥狀好轉(zhuǎn),因輾轉(zhuǎn)求醫(yī)外出日久,帶藥回家繼續(xù)治療。此例病人說明了傷血及陰而無汗,補益肝腎之陰以滋汗源而致正常汗出。又據(jù)《謝映盧醫(yī)案》載,辛卯冬月,有同道之次子患傷寒病,畏寒頭痛,發(fā)熱無汗。進發(fā)表之劑而皮膚干澀,發(fā)熱愈熾,脈關(guān)弦尺遲,面白露筋。謝氏診為中氣虛而血不足,與當(dāng)歸建中湯調(diào)補中氣而滋其血液,服后果微汗熱退而安。此例雖為傷寒,然而發(fā)之亦無汗出,補血和建中氣則汗出病解,可見血虛是無汗、少汗的原因之一。至于津液不足而致無汗、少汗,道理易明,不復(fù)贅述。《傷寒明理論》說:“陽虛無汗者,諸陽為津液之主,陽虛則津液虛少,故無汗。”陽虛不布津液則無汗,而陽虛不能蒸化津液亦見無汗。張景岳嘗治一衰翁(見《景岳全書·傷寒典》),年逾七旬,陡患傷寒,初起即用溫補調(diào)理,至十日之外,正氣將復(fù),忽而作戰(zhàn),自旦至辰不能得汗,寒慄急甚。景岳用六味回陽飲入人參一兩、姜附各三錢治之,服后少頃即大汗如浴,身冷如脫,鼻息幾無。復(fù)以本方治之,遂汗收神復(fù),不旬日而起。此例開始階段為陽虛無汗,溫補陽氣而見汗出。正虛無汗,雖有正虛,亦往往兼感外邪。正邪相爭,正氣來復(fù)時可見戰(zhàn)汗。凡正氣尚能支持,驅(qū)邪外出,則戰(zhàn)而汗出病解;凡戰(zhàn)而無汗,是正不勝邪,則多屬危殆,宜急救治。人體正氣虛弱,調(diào)節(jié)功能失常,腠理開合失司,則汗出過于常人。《三因極一病證方論》說:“人之氣血,猶陰陽之水火,平則寧,偏則病。陰虛陽必湊,故發(fā)熱自汗,如水熱自涌。陽虛者陰必乘,故發(fā)厥自汗,如水溢自流!标幪撜哧枤庀鄬ζ,陽強不能密,迫陰液外出而見汗出過多;陽虛者,陽不固護,腠理開合失司,陰液不斂,亦見汗出過多。陰虛、陽虛、陰陽兩虛三種情況都見汗出過多之證。危重病人汗出如珠如油,質(zhì)粘而淋漓不斷,是陰陽離決,名為“絕汗”、“脫汗”,危在頃刻。
汗出異常對人體會產(chǎn)生相應(yīng)的影響。無汗、少汗則影響肺氣之宣通,致氣機升降失常;陽氣不得泄越,郁積而見發(fā)熱;衛(wèi)氣不能布于體表而見惡寒;榮衛(wèi)不行,津液不布,則皮膚失養(yǎng)。汗出過多對人體的損傷約有如下幾個方面:
1.津由汗脫。津液出于腠理為汗,汗出過多則損傷人體的津液。如《靈樞·決氣篇》說:“津脫者,腠理開,汗大泄。”臨床常見津傷口渴,欲飲水,小便不利等癥狀。嚴(yán)重者可致津脫危證。
2.血因汗減。血汗同源,汗出過多,則人體內(nèi)的血液因之而減少。《靈樞·營衛(wèi)生會篇》所謂“奪血者無汗,奪汗者無血”,就是汗出傷血的意思!秱摗矾徏、衄家、亡血家禁汗的原因,也是汗出會傷血。仲景以桂枝新加湯治療傷寒發(fā)汗后身疼痛脈沉遲者,既以芍藥益不足之血。汗出傷血,臨床常見身體疼痛、麻木、手足抽搐、心悸目眩昏花等癥。
3.氣隨汗泄。汗出要通過氣化作用,腠理開泄,汗出過多,人體之氣亦隨汗而外泄!端貑枴づe痛論》說:“炅則腠理開,榮衛(wèi)通,汗大泄,故氣泄矣”,“勞則喘息汗出,外內(nèi)皆越,故氣耗矣”。暑病氣虛,多因暑熱開泄腠理,汗大出所致。臨床常見喘促氣短,少氣懶言,周身乏力,心悸等癥。
4.陽由汗亡。汗由陽氣蒸化,過汗必?fù)p傷陽氣,甚則亡陽!秱摗贰鞍l(fā)汗過多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草湯主之”,“太陽病發(fā)汗,遂漏不止,其人惡風(fēng),小便難,四肢微急,難以屈伸者,桂枝加附子湯主之”等例,皆汗出傷陽之證明。汗出陽氣損傷,臨床常見惡風(fēng)畏寒,肢厥身冷,心悸,叉手冒心等癥。所以傷寒以護陽為主。
5.陰隨汗竭。汗在質(zhì)為陰精所生,汗出過多傷津亡血,終損及陰精。尤其溫?zé)嶂岸啾疽鬃苽幰,溫病過汗,則更虛其虛。王履所謂“溫病誤汗,變不可言”,正是說的這個道理。所以溫病以保陰為要。汗出傷陰,臨床常見頭暈?zāi)垦,腰痠膝軟,五心煩熱,抽搐動風(fēng)等癥。
6.衛(wèi)虛致邪,變生他病。汗出過多,腠理空疏,衛(wèi)氣衛(wèi)外不固,邪氣易乘虛而入。許多病人往往外感反復(fù)發(fā)作,遷延不愈,其中重要的一個原因是汗后正氣虛弱,易于復(fù)感所致。治療宜在驅(qū)邪的同時,適當(dāng)扶正,正復(fù)邪祛而病愈者,臨床屢見不鮮?捎玉屏風(fēng)散等方。汗出傷正,也可以變生他病。如產(chǎn)婦汗出,喜中風(fēng),易病痊;汗出中氣虛餒,脾運不健,若飲水過多則易致水飲停留,造成痰飲;汗出心虛液耗,易病消渴等。
汗出過多對人體的損傷,因人體質(zhì)不同而產(chǎn)生差異。如人平素血虛,則過汗損傷的表現(xiàn)為傷血。進而言之,過汗對人體的損傷往往不是單一的,可以相兼出現(xiàn),并有所轉(zhuǎn)化。如亡陽之后,亦見陰液隨之而亡的現(xiàn)象。
三、研究汗的臨床意義
對汗的研究,就是對人體的功能,如何保護人體的功能,并進一步發(fā)揮人體的功能的研究。人體內(nèi)存在著自穩(wěn)調(diào)節(jié)系統(tǒng),汗出異常是人體自穩(wěn)調(diào)節(jié)功能失常的表現(xiàn)。有諸內(nèi)必形諸外,司外可以揣內(nèi),我們通過對汗出異常表現(xiàn)的觀察,有助于洞察疾病的病因病機,了解臟腑功能活動的異常情況,提高中醫(yī)診斷水平。研究汗的生成、作用、汗出過多的危害,有助于我們發(fā)揮汗的作用,科學(xué)地運用汗法治療疾病,能動地預(yù)防汗出過多對人體產(chǎn)生的不良影響,避免給人體造成不應(yīng)有的損失。研究汗出異常的原因與危害,有助于我們調(diào)整人體的調(diào)節(jié)功能,用以治療汗證,提高臨床療效?傊,對汗的研究對于提高中醫(yī)學(xué)術(shù)水平,有著現(xiàn)實的意義。
。ㄒ)汗在中醫(yī)診斷學(xué)中的意義
古代醫(yī)家即已認(rèn)識到汗在診斷學(xué)中有著重要作用,因此從《黃帝內(nèi)經(jīng)》到張仲景的《傷寒論》就很重視汗的診斷,《景岳全書》中的“十問歌”更把汗做為問診的重要內(nèi)容之一,今據(jù)臨床體會,概述如下:
1.汗在外感疾病病因診斷上具有參考價值。風(fēng)邪侵犯體表,榮衛(wèi)失和,腠理不固,常見汗出。暑邪傷人,表里俱熱,腠理發(fā)泄,多有大汗出。一般大汗、煩渴、壯熱、脈洪多屬暑熱;汗出、惡風(fēng)、發(fā)熱、脈浮緩多屬風(fēng)邪。故汗出在暑熱,風(fēng)邪的病因診斷上有參考價值。寒邪束表,腠理閉塞,衛(wèi)陽被遏,臨床常見惡寒、發(fā)熱、無汗、頭身痛、脈浮緩等癥。故無汗對外感寒邪在表,具有參考價值。
2.汗在疾病鑒別診斷上的意義。汗出與否在鑒別太陽傷寒與太陽中風(fēng)時具有決定性的作用。太陽病,有汗,脈緩的為中風(fēng);太陽病,無汗,脈緊的為傷寒。痙病中的剛痙與柔痙以汗之有無作為鑒別的標(biāo)準(zhǔn)之一。發(fā)熱無汗,反惡寒者,為剛痙;發(fā)熱汗出,而不惡寒者,為柔痙。此外,汗在鑒別陰暑與陽暑,中風(fēng)病的閉證與脫證等病證上具有重要作用。
3.汗在疾病預(yù)后上的意義。外感熱病而汗出,是正邪交爭的表現(xiàn),通過對汗出情況的觀察,可以了解正邪的情況,作為疾病預(yù)后的依據(jù)。凡正氣勝邪,汗出脈靜身涼而病愈;凡正不勝邪,則汗出脈見躁疾,身復(fù)熱,預(yù)后不良。《黃帝內(nèi)經(jīng)》把大汗出之后稱為“奪”,是汗出正氣已虛的意思!毒霸廊珪妨泻钩霾恢沃C有六種:一汗出而喘甚者,不治;二汗出而脈脫者,不治;三汗出而身痛甚者,不治;四汗出而發(fā)潤至巔者,不治;五汗出如油者,不治;六汗出如珠者,不治。此皆正氣大虛,當(dāng)慎重對待。我曾于1964年在中醫(yī)學(xué)院讀書時患暴病,一夜而瀉下如注十三次,其后身汗如珠,隨擦隨出,昏迷肢厥,甚屬危殆,幾乎不治。汗止神清后,將息一月方起。疾病危重階段,常見亡陰亡陽,多有汗出。欲救垂危,應(yīng)別陰陽。亡陽之汗,多見冷汗出而味淡,肢厥身涼,脈微或無脈;亡陰之汗,多見熱汗而味咸,身熱心煩,脈躁疾。路志正老師說:“1938年隨伯父侍診時,曾治一趙姓患者,癥見頭身汗出如雨,四條毛巾擦拭不迭,心慌氣促,四肢厥逆,脈細(xì)如絲。診為大汗亡陽之證,遂投大劑桂附,隨煎隨飲,三小時后汗收厥回而生!苯^汗危候,古屬不治之列。醫(yī)者必須臨危不亂,辨證準(zhǔn)確,用藥精專,在煎服法上亦應(yīng)打破常規(guī),才能力挽狂瀾,救垂危于頃刻之間。
4.汗出部位對認(rèn)識疾病病機具有特殊意義。
半身汗出:《素問·生氣通天論》說:“汗出偏沮,使人偏枯!卑肷砗钩,或半身無汗,是氣血運行不周的表現(xiàn),常為中風(fēng)等病之先兆。
心汗:獨膻中一片聚而有汗,別處無汗,多由思慮過度,損傷心脾所致,治宜養(yǎng)心血益脾氣。
陰汗:至陰之處,或兩腿夾中,行走勞動則汗出腥穢,是下焦肝腎濕熱所致,治宜清利肝腎濕熱。
液汗:兩腋之下,動則汗出,多屬肝虛有熱,或肝經(jīng)濕熱,治宜養(yǎng)肝血以清虛熱,或清肝利濕。
鼻汗:凡遇飲食湯飯,則鼻上多汗,是肺虛有熱,治宜益肺氣而清熱。
手足汗:手足心多汗,遇天冷更甚,多屬陽盛陰虛,或脾蘊濕熱,或心陰不足,治宜分別,或清利濕熱,或養(yǎng)心陰。
頭汗:但頭汗出,齊頸而還,辨證較為復(fù)雜,多屬胃熱、濕熱、或為戴陽證。屬胃熱者,口干而渴,大便秘結(jié),舌紅苔黃,脈數(shù)有力,治宜清胃瀉熱;屬濕熱者,口苦而粘膩、口干不欲飲、小便不利、舌苔膩、脈濡數(shù);凡戴陽證,汗出如珠,面赤如妝,肢厥身冷,脈沉而微,是陽氣上脫之危證,急宜鎮(zhèn)攝亡陽,引龍火以歸源。小兒頭汗,俗稱“蒸籠頭”,非為病態(tài),不必治療。
汗出部位不同,對認(rèn)識疾病病機上雖有特殊性,然而上列諸種乃其常見病機,臨床應(yīng)結(jié)合其他癥狀,具體分析,知常達變。
(二)研究汗在汗法臨床運用上的意義
研究汗的作用,就是為了應(yīng)用汗法來治療疾病。發(fā)汗的本質(zhì)是運用醫(yī)療手段以增強人體的調(diào)節(jié)功能,激發(fā)人體的衛(wèi)外作用。助長正氣,以驅(qū)邪外出,達到治療疾病的目的。發(fā)汗多用辛味,因辛屬陽,其性發(fā)散,具有助陽氣,開腠理,致津液,通衛(wèi)氣的作用!鹅`樞·五味論》說:“辛與氣俱行,故辛入而與汗俱出!闭龤獠惶撜,以辛味稍助陽氣,則汗出病解。若正氣已虛,只用辛散,正氣不能鼓動汗液外出,必兼補正氣,故有益氣解表、溫陽解表,養(yǎng)血益陰解表等變法。非益氣溫陽則汗液無由外出;不養(yǎng)血益陰則汗液無源。其代表方劑如玉屏風(fēng)散、參蘇飲、細(xì)辛湯.html" target="_blank" >麻黃附子細(xì)辛湯、加減葳蕤湯等!度彘T事親》說:“凡解表者,皆汗法也。”除用藥物外,尚有水薰、藥浴、針灸、按摩、導(dǎo)引及一些民間療法。我們在農(nóng)村常用針灸治療外感病,也同樣收到汗出病解之功,其宗旨仍是調(diào)節(jié)人體功能,助正以驅(qū)邪。發(fā)汗解表,藥宜熱飲,人應(yīng)溫復(fù),以助陽氣,鼓動汗液外出。藥后飲熱水,啜熱稀粥以滋汗源。
汗出損傷正氣,故人之氣血陰陽過虛者禁汗,尤忌強發(fā)其汗!秱摗酚小懊}微弱者”、“咽喉干燥者”、“淋家”、“瘡家”、“汗家”、“衄家”、“亡學(xué)家”、“身重心悸者”、“尺中遲者”、“病人有寒,復(fù)發(fā)汗,胃中冷,必吐蚘”等不可發(fā)汗之十禁,是應(yīng)當(dāng)認(rèn)真研究,慎重對待的。但即使氣血陰陽過虛之人也能通過其他方法使病人自然汗出而病解,如前所述及的謝映盧用當(dāng)歸建中湯治同道次子之傷寒病,張景岳以六味回陽飲治七旬衰翁傷寒之案都是我們應(yīng)當(dāng)學(xué)習(xí)的。汗出傷正,故發(fā)汗宜保持微微似欲汗出一時許為佳,不宜令大汗如水流漓。汗后腠理空疏,故忌見風(fēng)寒,以預(yù)防重感。
我體會汗法主要適用于體表的疾病和各種外感熱病初期階段。外感熱病初期,病邪在表,多有發(fā)熱,惡風(fēng)或惡寒,頭身痛,舌苔薄白,脈浮等癥!秱摗分赋觥安≡诒,可發(fā)汗!比~天士《外感濕熱篇》也說:“在衛(wèi)汗之可也”。汗涉及陰陽兩個方面,盡管傷寒學(xué)派重在護陽,溫病學(xué)家重在保陰,但邪非汗不能祛,汗非津不能生,祛邪即是護陽,散熱自能存津,其宗旨是一致的。發(fā)熱即使很高,均屬陽氣閉郁不泄所致,通過發(fā)汗,助正祛邪,汗出熱退而病解。正如《素問·生氣通天論》所說:“體若燔炭,汗出而散!蓖庑坝酗L(fēng)寒、風(fēng)溫之別;治療有辛溫解表、辛涼解表之異。若不加區(qū)分,病必不解,甚則變證叢起。發(fā)汗有散寒祛風(fēng)、除濕通絡(luò)的作用,故可用于風(fēng)濕痹痛。汗出病邪即祛,氣血通暢,疼痛自止。發(fā)汗能使體表之水邪通過汗出而外泄,同時汗出肺氣宣通,水道通調(diào),水邪從小便而去。故汗法常用來治療全身性,特別是腰以上水腫,臨床若見水腫而兼表證者,則更可用汗法治療。
附病例1:郭××,男,40歲,病歷號078771。初診日期1981年3月25日。
患者于三個月前“感冒”后右腿發(fā)緊,繼見雙下肢皮膚肌肉刺痛,全身肌肉瞤動,有緊縮感,尤以腳心為甚,背部發(fā)冷而緊,但頭汗出,余處無汗,小便黃,口苦而粘,舌胖稍紅,苔白黃而膩,脈濡緩。
證屬外感風(fēng)濕之邪,郁而化熱,濕熱阻滯三焦。治擬解表疏風(fēng),清熱利濕,方用麻杏苡甘湯合麻黃連翹赤小豆湯化裁。
處方:麻黃3g,杏仁(后下)9g,苡仁20g,六一散(包)18g,連翹9g,赤小豆30g,防己10g,石膏.html" target="_blank" >生石膏(先煎)15g,豨薟草12g,忍冬藤15g,牛膝10g,五劑,水煎。
藥后病減,帶藥回家治療。
附病例2:何××,男,31歲,初診日期1978年11月3日。
患者全身水腫,頭大如斗,眼瞼似泡,隨體位向一側(cè)下垂,四肢腫脹按之沒指,腹大如鼓,陰囊水腫,經(jīng)西醫(yī)用激素、利尿劑治療半月未效,請中醫(yī)科會診。
診見惡風(fēng),無汗,微咳,氣短,小便不利,舌質(zhì)胖淡,邊見齒痕,舌質(zhì)薄白水滑,脈浮而數(shù)。
證屬風(fēng)水,治擬宣肺解表,利水消腫,方用越婢湯加味。
處方:麻黃9g,生石膏(先煎)18g,生姜6g,防風(fēng)9g,茯苓皮12g,黃芪15g,車前子(包)12g,炙草6g,大棗5枚,五劑,水煎。
藥后汗大出,小便驟增,腫消大半,皮膚松弛,表解肺宣,以五苓散調(diào)理而愈。
麻疹初期,或疹出不透,可用宣散透疹法。麻疹是體內(nèi)熱毒,以外出為順,多用辛涼解表法。其不能外透者,一因外寒閉郁,一由正氣不足。外寒閉郁者,稍佐辛溫以散寒;正氣不足,麻毒內(nèi)陷者,扶正以祛邪,常用保元湯等方取效。我們在農(nóng)村時用西河柳、蟬衣、荊芥、牛子、蘆根、生草熬大鍋湯,預(yù)防、治療麻疹大流行;社員自己用葡萄干,或胡荽子“表花”。這些都起到了助正驅(qū)邪,透疹解表的作用。
附病例3:劉××,男,3歲,包鋼職工第一醫(yī)院,病歷號13521,會診日期1960年6月21日上午2點35分。
患兒于4天前患麻疹,19日晚突見呼吸困難,診為麻疹合并喉炎,喉頭水腫,行氣管切開術(shù)。T39.7℃,神志半昏迷。曾用四環(huán)素、氯霉素、輸液、輸血治療無效,要求中醫(yī)會診配合。
診見喘逆,呼吸困難,抬肩擷肚,喉中痰鳴,壯熱神昏,煩躁不安,疹出于頭面、四肢,色不紅潤,望不細(xì)密,8惟腹背較少。口唇青紫,指紋青暗已達命關(guān),脈滑數(shù),時見結(jié)代。擬外透內(nèi)清法搶救。
處方:麻黃茸3g,生石膏(先煎)12g,杏仁6g,前胡5g,牛蒡子6g,桑皮5g,杷葉6g,天竺黃2g,麥冬6g,大青葉5g,川連(打)1.5g,一劑,水煎。
另:回春丹一盒,分服。
當(dāng)日上午二診,麻疹在臂及胸部隱現(xiàn),他證如前。疹毒內(nèi)郁不得外透,內(nèi)攻心肺。仍擬解毒透疹理肺,清瘟解毒。
處方:羚羊角(先煎)1g,桔梗9g,雙花12g,連翹9g,牛子3g,川貝5g,杷葉(炙)6g,寸冬6g,云苓9g,甘草6g,竹葉1.5g蘆根6g,一劑,水煎。
6月22日,喘息稍減,熱勢見退,疹透肺宣。后以益氣生津,養(yǎng)陰清肺止喘調(diào)治善后。
對汗的研究,能提高臨床運用汗法的科學(xué)性,并進而增加汗法運用的靈活性,從而擴大汗法的應(yīng)用范圍。如喻昌以人參敗毒散加陳倉米治噤口痢,逆流挽舟,就是對汗法的活用。掌握了汗出的機理和作用,就可以能動地運用汗法治療內(nèi)科、外科、婦科、五官科、小兒科等不同科別的多種疾病,達到機圓活法,運用自如。
(三)研究汗在臨床汗證治療中的意義。
研究汗出的原因與危害,就是為了洞察汗證的病因病機,提高臨床治療汗證的效果。汗證是臨床常見病證之一,包括自汗、盜汗、絕汗和諸汗雜證等內(nèi)容,而以自汗、盜汗為多見,一般認(rèn)為,自汗多屬陽虛、氣虛;盜汗多屬陰虛、血虛。但究其汗出之原因,則有正虛、邪實兩種。邪氣盛則實,精氣奪則虛。臨床治療汗證,首先應(yīng)該辨別虛實。實者有邪,治療當(dāng)以祛邪為主,邪祛則汗出自止。汗證屬實者,或風(fēng)干于衛(wèi),或熱yin于內(nèi),或濕熱薰蒸所致。風(fēng)邪干衛(wèi),營衛(wèi)失和,必汗出惡風(fēng),脈緩。治當(dāng)疏風(fēng)祛邪,調(diào)和營衛(wèi),宜桂枝湯。熱yin于內(nèi),必蒸蒸汗出,心煩口渴,大便干結(jié),脈洪數(shù)。治當(dāng)清里瀉熱,用白虎湯加味;大便燥結(jié),陽明腑實,急宜釜底抽薪,瀉下通便,方用承氣湯。汗證屬濕熱者,臨床并不少見。濕遏熱伏,逼津外出則為自汗;濕熱薰蒸于上則見但頭汗出;濕熱下注肝腎則見陰汗;入夜?jié)駸嶂柡年巹t為盜汗。臨床常見汗出口苦而粘,口干不欲飲,心煩,溺赤,舌紅苔膩,脈濡而數(shù)。治當(dāng)清熱化濕,滲利小便。濕重者以利濕為主,兼以清熱;熱重者以清熱為主,兼以利濕。方用茵陳五苓散、連樸飲、三妙散等方劑加減。
附病例4:義××,男,28歲,初診日期1974年3月30日。
患者盜汗,失眠,記憶力減退,晨起手足發(fā)脹,時半身麻木,性情急躁,納差,口干而粘,大便二至三日一行,溺赤,舌尖紅,苔白膩,脈濡數(shù)。
證屬濕熱中阻,熱重濕輕。治擬清熱化濕。
處方:青蒿9g,茵陳9g,黃芩9g,梔子9g,竹茹12g,陳皮12g,半夏6g,藿梗12g,魚腥草3g,六一散(包)15g,大黃(后下)15g,五劑,水煎。
二診:藥后盜汗,便秘,溺赤好轉(zhuǎn),飲食增加,唯腰痛,右半身麻木,舌尖紅,苔黃膩少津,脈浮而弦。仍遵前法治療。
處方:藿香9g,陳皮6g,茯苓12g,山藥12g,苡仁12g,青蒿9g,黃芩6g,魚腥草3g,蘆根(后下)30g,四劑,水煎。
藥后盜汗即愈。
汗出傷正,損害人體,故汗證治療又有治標(biāo)之法。治標(biāo)為權(quán)宜之計,只適用于虛證,若不別虛實,孟浪投之,則屬實證者只會加重病情,無益于治療。所以辨虛實為治療汗證的關(guān)鍵。虛證治標(biāo),只是配合治本應(yīng)用,不能根除病因。治標(biāo)可用龍骨、牡蠣、浮小麥、麻黃根、五倍子之類,以固澀斂汗止汗。古人又有將上藥為粉末,以布袋盛之,撒摸于汗出多的部位而外用者,可收一時之效。
汗證屬虛者宜分陰陽。無論自汗盜汗,都有陰虛、陽虛之別。陰虛者,汗出身熱,心煩,脈細(xì)數(shù);陽虛者,汗出身涼,畏風(fēng)寒,脈微弱。陽虛屬氣者輕;大汗、絕汗出而屬陽者危,氣虛多屬肺氣不足,氣不攝津,衛(wèi)外不固,臨床常見汗出畏風(fēng),動則益甚,面色晄白,極易感冒。治宜益氣固表,調(diào)和營衛(wèi),常用玉屏風(fēng)散加味。陽亡者,漏汗不止,汗出如油,聲短息微,四肢厥冷,脈微欲絕。急宜回陽固脫,斂汗止汗,可用參附湯加味。
附病例5:唐××,女,29歲,初診日期1979年6月7日。
患者去年12月產(chǎn)后因“肺炎”發(fā)熱咳嗽兩次住北京第四醫(yī)院。曾用激素等治療未見好轉(zhuǎn),來我院門診求治。半年來自汗不止,動則尤甚,低熱(T:37.4℃),惡風(fēng)、咳嗽痰少,全身乏力,腰及四肢關(guān)節(jié)痛,口干欲飲,納呆,便干,兩顴現(xiàn)黑斑,舌質(zhì)暗,苔微黃而膩,脈沉弱。
證屬營衛(wèi)不和,肺失清肅。治擬調(diào)和營衛(wèi),清肺止咳。
處方:桂枝9g,白芍12g,桔梗9g,魚腥草15g,杷葉(炙)12g,玉蝴蝶6g,青果9g,白薇9g,蘆根20g,甘草6g,四劑,水煎。
二診:藥后咳嗽大減,肺氣已見清肅。舌淡有瘀斑,苔薄白,脈弦細(xì),他證同前。調(diào)和營衛(wèi),益氣固表治之。
處方:桂枝9g,赤白芍(各)9g,黃芪10g,白術(shù)9g,防風(fēng)9g,丹參15g,白薇9g,玉竹9g,生姜3片,大棗5枚,甘草6g,四劑,水煎。
藥后熱退汗減。仍以前法,兼佐養(yǎng)陰清肺,四診而瘥。
陰虛所致汗證,屬血虛者輕,汗責(zé)在心;屬陰虛火旺者甚,汗責(zé)之腎。心血虛者,心悸少寐,面色不華,脈細(xì)。治宜養(yǎng)心血斂汗,方用四物湯加減。陰虛火旺者,五心煩熱,腰痠膝軟,消瘦遺精,脈虛數(shù)。治應(yīng)滋陰降火,方用當(dāng)歸六黃湯加減。
汗為陰精陽氣蒸化而成,汗出過多損傷陰陽兩個方面。故汗證往往自汗與盜汗相兼而見,陰虛與陽虛同時并存。治療當(dāng)陰陽兼顧,貴在調(diào)補。我初學(xué)時未悟是理,曾治一陳姓婦女自汗證,用固表則汗出而煩躁;予溫陽必鼻衄而汗不止;投養(yǎng)陰致汗出身冷畏寒;唯稍用人參,暫時汗減。治療少效,甚感棘手。后見路志正老師治療虛證汗出,強調(diào)調(diào)補陰陽,于是茅塞頓開,始有所悟。
附病例6:高××,男,46歲,初診日期1977年4月26日。
患者盜汗六年,頭暈?zāi)垦,心?a class="channel_keylink" href="/tcm/2009/20090113023935_78063.shtml" target="_blank">怔忡,失眠多夢,時腰痛膝軟,倦怠乏力,神疲面黃,舌質(zhì)暗,有齒痕,苔薄白,脈弦細(xì)小數(shù)。
證屬心脾兩虛,累及腎陰。治擬健脾益氣,養(yǎng)心滋腎。
處方:黨參9g,黃芪9g,白術(shù)9g,茯苓9g,當(dāng)歸12g,酸棗仁(炒)12g,麥冬9g,旱蓮草12g,廣木香(后下)4.5g,甘草12g,六劑,水煎。
藥后心悸止,盜汗杳,眠安,諸證減。上藥繼進三劑。終則再加重滋腎藥以鞏固。
對汗的研究,提示我們不囿于自汗屬陽虛,盜汗屬陰虛之說。臨床治療汗證首辨虛實;實證務(wù)在祛邪;虛證則分別陰陽,貴在調(diào)補,治本與治標(biāo)相結(jié)合。
小結(jié)
祖國醫(yī)學(xué)對汗的認(rèn)識是全面的,辨證的,科學(xué)的。本文僅就以上三個方面進行了初步探討,實為自己學(xué)習(xí)的心得體會,并非祖國醫(yī)學(xué)對汗的認(rèn)識之“全豹”。錯誤之處望予指正。
[注:所附除病例2外,皆路志正老師治療。]