手術(shù)病歷-鼾癥病例

入   院   記   錄

姓  名	李四	工 作 單 位	無
性  別	男	職       別	無
年  齡	46歲	入 院 日 期	2006年2月15日
婚  否	已婚	病史采取日期	2006年2月15日
籍  貫	西安	病史記錄日期	2006年2月26
民  族	漢族	病史陳述者	患者本人(可靠)

主  訴：睡眠打鼾10年加重伴陣發(fā)性睡眠呼吸暫停1年。

現(xiàn)病史：10年前，患者無明誘因出現(xiàn)夜間睡眠打鼾，張口呼吸，醒后舌頭麻木、僵硬，鼾聲響亮影響同室人休息。1年前據(jù)同室人反映，患者鼾聲加重，夜間多次發(fā)生呼吸暫停，暫停時(shí)間約10秒以上，兩次間隔數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘不等，呼吸暫停后常有翻身側(cè)睡，數(shù)秒后鼾聲再起�；颊甙滋炀�神差，注意力不集中，嚴(yán)重影響日常生活，遂于今日來我院求治，門診以阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥收入耳鼻咽喉科�；疾∫詠恚�患者精神欠佳，食欲佳，大小便無異常。

既往史：平素體健，否認(rèn)有“肝炎、結(jié)核、霍亂、傷寒、痢疾”等傳染病史，否認(rèn)有食物、藥物過過敏史，否認(rèn)有輸血及代血制品史，按計(jì)劃預(yù)防接種。各系統(tǒng)回顧無異常發(fā)現(xiàn)。

個(gè)人史：出生于原籍，未到外地久居，否認(rèn)有“疫水、疫區(qū)”接觸史。生活規(guī)律，無不良嗜好。

家族史：父母健在，否認(rèn)有明確家庭傳染病及遺傳病史。

體  格  檢  查

體溫36.7℃   脈搏72次/分    呼吸 20次/分    150/95mmHg

發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清楚，查體合作，全身皮膚粘膜未見瘀點(diǎn)、瘀癍，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，頭顱大小正常，無畸形、無壓痛、包塊及凹陷，眼瞼無腫脹、無下垂、無倒睫，結(jié)膜無充血、水腫及出血，鞏膜無黃染，瞳孔等圓大，約0.3厘米，對(duì)光反射正常。耳、鼻、咽、喉情況見專科檢查�？诖郊t潤(rùn)，舌苔正常，無偏斜，頸部無抵抗感，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無充盈，無怒張，氣管正中，肝頸靜脈回流征（一），甲狀腺無腫大，胸廓正常，無桶狀胸、漏斗胸，乳房正常對(duì)稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)正常，肋間隙無增寬、變窄，觸診雙側(cè)語顫一致，無胸膜磨擦感，無皮下捻發(fā)感，叩診雙側(cè)為正常清音，呼吸音清晰，未聞及干、濕羅音，無胸膜磨擦音。心前區(qū)無膨隆，未觸及細(xì)震顫，叩診心濁音界無擴(kuò)大，心率75次/分，律齊，心音正常，A2—P2各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包磨擦音。周圍血管征：無大血管槍擊音、水沖脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)征，無脈搏短絀、奇脈、交替脈。腹部平坦，末見腸型及蠕動(dòng)波，觸診柔軟，無壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未觸及,膽囊未觸及，Murphy征（—），雙腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音（—），腸鳴音正常。肛門外生殖器未見異常。脊柱四肢無畸形，四肢關(guān)節(jié)無紅腫及水腫，活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。

專  科  情  況

耳：外耳無畸形，外耳道無異常分泌物，鼓膜完整，標(biāo)志物清，粗測(cè)聽力良好，乳突無壓痛。

鼻：外鼻無畸形，鼻中隔無偏曲，鼻腔粘膜稍微充血，雙側(cè)下鼻甲不大，未見異常分泌物，各副鼻竇區(qū)無壓痛。

咽：咽部略充血，少許淋巴濾泡增生，扁桃體II度大，無異常分泌物，懸雍垂肥大，軟腭低垂，雙側(cè)腭咽弓寬闊，咽側(cè)索肥厚，咽峽上下徑及左右徑變窄，咽峽前后徑縮小，咽反射靈敏。

喉：間接喉鏡下見：會(huì)厭不充血，抬舉可，梨狀窩無積液，雙聲帶不充血，雙聲帶活動(dòng)度良好，聲門閉合佳。

實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查

睡眠呼吸監(jiān)測(cè)提示：重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。

初步診斷：

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥

簽名：張醫(yī)生

最后診斷：

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥

            簽名：張醫(yī)生

          2006年2月15日

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