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  手術(shù)病歷-鼻咽淋巴瘤(T細(xì)胞型)           ★★★ 【字體:

手術(shù)病歷-鼻咽淋巴瘤(T細(xì)胞型)

文章來(lái)源:本站收集 更新時(shí)間:2006-5-14 7:36:38 技能論壇

 

 

入   院   記   錄

 

姓  名

張三

工 作 單 位

無(wú)

性  別

職       別

無(wú)

年  齡

7歲

入 院 日 期

2005年12月1日

婚  否

未婚

病史采取日期

2005年12月1日

籍  貫

漢中市

病史記錄日期

2005年12月1日

民  族

漢族

病史陳述者

患者本人(可靠)

主訴:雙側(cè)鼻阻伴張口呼吸4月

現(xiàn)病史:4月前患兒無(wú)明顯原因出現(xiàn)雙側(cè)鼻腔阻塞,呈持續(xù)性,不完全性,夜晚加重,夜眠張口呼吸,打鼾,無(wú)憋氣,呼吸困難,無(wú)膿涕,鼻衄,無(wú)頭痛,惡心嘔吐,無(wú)畏寒、發(fā)熱,曾來(lái)我院門(mén)診。作“鼻咽喉鏡檢查 ”發(fā)現(xiàn)“雙鼻后端新生物”,未予治療,鼻阻逐漸加重,轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性、完全性阻塞,今日來(lái)我院,門(mén)診以“增殖體肥大”收入耳鼻喉科,患病以來(lái),患兒一般情況好,精神好食欲佳,大小便無(wú)異常。

既往史:平素體健,否認(rèn)有“肝炎、結(jié)核、霍亂、傷寒、痢疾”等傳染病史,無(wú)重大手術(shù)及外傷史,否認(rèn)有食物、藥物過(guò)敏史,無(wú)輸血及代血制品史,按計(jì)劃預(yù)防接種。各系統(tǒng)回顧無(wú)特殊。

個(gè)人史:出生原籍,未到外地久居,否認(rèn)有“疫水、疫區(qū)”接觸史。無(wú)不良習(xí)慣。。

家族史:父母健在,否認(rèn)有明確家族性傳染病及遺傳病史

                          體  格  檢  查

體溫 36。80C     脈搏 86次/ min   呼吸 22次/ min   血壓  15/8KPa

發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)良好,神志清楚,查體合作。全身皮膚粘膜未見(jiàn)瘀點(diǎn)、瘀癍,無(wú)皮疹,潰瘍,無(wú)皮下出血,毛發(fā)分布正常,無(wú)稀疏、脫落,溫度與濕度正常,彈性正常,無(wú)肝掌,無(wú)蜘蛛痣,全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大,頭顱大小正常,無(wú)畸形、無(wú)壓痛、包塊及凹陷眼瞼無(wú)水腫,無(wú)下垂、無(wú)倒睫,結(jié)膜無(wú)充血、水腫無(wú)黃染,瞳孔等圓大,約0。3厘米,對(duì)光反射正常。耳、鼻、咽、喉見(jiàn)專(zhuān)科檢查。口唇紅潤(rùn),舌苔正常,無(wú)偏斜,頸部無(wú)抵抗感,頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常,頸靜脈無(wú)充盈,無(wú)怒張,氣管正中,肝頸靜脈回流征(—),甲狀腺無(wú)腫大,胸廓正常,無(wú)桶狀胸、漏斗胸,三凹征明顯,雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)正常,肋間隙無(wú)增寬、變窄,觸診左側(cè)語(yǔ)顫減弱,無(wú)胸膜磨擦感,無(wú)皮下捻發(fā)感,叩診雙側(cè)為正常清音,雙肺可聞及較多痰鳴音及喘鳴音,左側(cè)呼吸音降低,有少許濕羅音,無(wú)胸膜磨擦音。心前區(qū)無(wú)膨隆,未觸及細(xì)震顫,叩診心濁音界無(wú)擴(kuò)大,心率86次/分,律齊,心音正常,各瓣膜聽(tīng)診未聞及病理性雜音,無(wú)心包磨擦音。周?chē)苷鳠o(wú)大血管槍擊音、水沖脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)征,無(wú)脈搏短絀、奇脈、交替脈。腹部平坦,未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波,觸診柔軟,無(wú)壓痛、反跳痛,肝、脾肋下未觸及,膽囊未觸及,Murphy征(—),雙腎區(qū)無(wú)叩痛,移動(dòng)性濁音(-),腸鳴音正常。肛門(mén)外生殖器未見(jiàn)異常。脊柱四肢無(wú)畸形,四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫及水腫,活動(dòng)自如。四肢腱反射正常,巴彬斯基征陰性,霍夫曼征陰性。

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