手術(shù)病歷-鼾癥病例

手　　術(shù)　 記 　錄

姓名：李四    科別：耳鼻喉    床號：15    年齡：46歲                

手術(shù)日期：2006.2.18            

手術(shù)前診斷：阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥

手術(shù)后診斷：阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥

手術(shù)名稱：腭咽成形術(shù)

施手術(shù)者：張醫(yī)生                  助手：王醫(yī)生

麻醉方式：氣管插管全麻

施行麻醉者：劉醫(yī)生                  

手術(shù)經(jīng)過：

手術(shù)所見：術(shù)中見扁桃體II度大，無異常分泌物，懸雍垂肥大，軟腭低垂，雙側(cè)腭咽弓寬闊，咽側(cè)索肥厚，咽峽上下徑及左右徑變窄，咽峽前后徑縮小。醫(yī) 學(xué) 全在線m.52667788.cn

手術(shù)步驟：

全麻成功后，置患者于仰臥位，墊肩，上開口器，切開右側(cè)腭舌弓及腭咽弓粘膜，扁桃體抓鉗抓住扁桃體中部，鈍性分離扁桃體上極，紗球分離扁桃體至下極，扁桃體圈套器摘除扁桃體，壓迫止血，檢查無殘留及活動性滲血。同法行左側(cè)手術(shù)。切除部分軟腭組織及部分懸雍垂，對位縫合軟腭前后側(cè)粘膜及雙側(cè)咽前后柱。仔細(xì)檢查咽部無出血，吸出咽部分泌物，取出開口器，術(shù)畢。

手術(shù)全程順利，麻醉滿意，術(shù)中監(jiān)護(hù)生命體征平穩(wěn)，出血約30ml，全麻清醒安返病房，予以抗炎、對癥等治療，取出物送病檢。

                                                      張醫(yī)生

2006.2.18           術(shù)后小結(jié)

患者今日在全麻下行腭咽成形術(shù)，手術(shù)全程順利，麻醉滿意，術(shù)中監(jiān)護(hù)生命體征平穩(wěn)，出血約30ml，全麻清醒后安返病房，予以心電監(jiān)護(hù)、吸氧、抗炎、止血、對癥等治療，取出物送病檢。

                                                      張醫(yī)生

術(shù) 后 病 程 記 錄

2006.2.19    科主任查房記錄

術(shù)后第一天，生命體征平穩(wěn)，患者訴咽部疼痛，進(jìn)食少余無特殊，不適。查體：咽部充血，創(chuàng)面已有部分假膜形成，切口無腫脹及滲血，縫線在位，蔡華城主任查房指示：患者術(shù)后病情平穩(wěn)，可停吸氧、心電監(jiān)護(hù)，予呋喃西林液漱口，繼續(xù)抗感染、止血及對癥治療。遵囑執(zhí)行。

                                                      張醫(yī)生

2006.2.20

術(shù)后第二天，患者仍訴咽痛不適，進(jìn)食較昨日好轉(zhuǎn)，查：創(chuàng)面已大部分假膜覆蓋，無出血及紅腫，切口無裂開，繼續(xù)抗感染、止血及對癥治療，病檢回示：

                                                      張醫(yī)生

2006.2.22

術(shù)后第四天，一般情況好，生命體征平穩(wěn)，咽痛明顯減輕，進(jìn)食增加，夜眠好。陪伴訴夜間鼾聲減輕，無呼吸暫停，查：創(chuàng)面假膜存在，切口無紅腫，愈合良好，繼續(xù)抗感染治療。                          張醫(yī)生      

2006.2.25

術(shù)后第七天，患者一般情況好，未訴特殊不適，自覺夜間睡眠質(zhì)量較前明顯改善，白天精神好，陪伴亦訴其鼾聲甚小，患者要求出院，主任查房指示：患者術(shù)后病情恢復(fù)良好，可于明日出院，出院一周后復(fù)查拆線，同時要求患者多鍛煉，合理飲食，以鞏固療效。                張醫(yī)生

2006.2.26               出院小結(jié)

患者李四，男，46歲

入院日期2006.2.15     第1入院

出院日期2006.2.26     住院11

入院診斷：

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥

出院診斷：

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥

病理診斷：慢性扁桃體炎

病檢號：061123

診治經(jīng)過：患者因“睡眠打鼾10年加重伴陣發(fā)性睡眠呼吸暫停1年”入院，入院查體生命體征正常，心肺腹部陰性，專科情況：咽部略充血，少許淋巴濾泡增生，扁桃體II度大，無異常分泌物，懸雍垂肥大，軟腭低垂，雙側(cè)腭咽弓寬闊，咽側(cè)索肥厚，咽峽上下徑及左右徑變窄，咽峽前后徑縮小，咽反射靈敏。入院后術(shù)前常規(guī)輔助檢查無特殊，于2006年2月18在全麻下行腭咽成形術(shù)，手術(shù)全程順利，麻醉滿意，術(shù)后予以抗炎、對癥等治療，取出物送病檢提示慢性扁桃體炎。術(shù)后恢復(fù)良好，請示科主任后同意今日出院。出院時情況：一般情況好，睡眠質(zhì)量提高，夜間鼾聲小，無呼吸暫停，局部傷口愈合對位良好，縫線在位。

出院醫(yī)囑：1、加強(qiáng)鍛煉、合理飲食。

2、繼續(xù)口服抗炎。

3、一周后來院復(fù)查拆線。

                                                      張醫(yī)生

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