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6 肝硬化時的肝血流阻斷
肝硬化時的長時間肝血管隔離及肝冷卻灌注均能加重肝細(xì)胞損害導(dǎo)致不良的結(jié)
果，甚至在梗阻性黃疸的病人，結(jié)果同樣令人失望，因而明顯的肝硬化和梗阻性黃
疸均被認(rèn)為是長時間肝門阻斷的禁忌。大量的臨床事實已經(jīng)證明，肝門阻斷限在1
5-20 min內(nèi)時，對手術(shù)病人的恢復(fù)并無明顯影響，而更長時間的阻斷和阻斷的限度
問題，則尚未解決。東方的原發(fā)性肝癌常合并肝硬化，我國85%的原發(fā)性肝癌合并
肝硬化，且多是肝炎后性肝硬化，全肝有明顯普遍性損傷，伴有明顯的肝纖維化和
有時部分性肝萎縮，門靜脈高壓和代償性肝動脈血流增加，手術(shù)斷肝時出血遠(yuǎn)較正
常肝組織多。所以解決肝硬化時的肝血流阻斷術(shù)在我國更有特殊意義。
肝臟的血管隔離術(shù)無疑能減少肝硬化非規(guī)則性肝切除術(shù)的出血和手術(shù)后并發(fā)癥
，當(dāng)前此手術(shù)多是在微波凝固止血下施行，收效較好，但有時因腫瘤較小而鄰近重
要血管、膽管者，還得需要手術(shù)分離切除。日本Nagasue［24］(1985)比較3組肝段
或亞肝段切除病人：不阻斷(17例)、Pringle阻斷(19例)、肝流入流出道阻斷(11例
)的結(jié)果，后者是在Pringle阻斷之外，再切開肝鐮狀韌帶和冠狀韌帶，分離出手術(shù)
一側(cè)的肝靜脈分別加以阻斷而不是阻斷下腔靜脈，阻斷時間最長47 min，結(jié)果第三
組的出血量比前兩組明顯減少，無手術(shù)死亡，并發(fā)癥率也明顯降低。然而，分離肝
靜脈和分別阻斷肝靜脈亦不是輕而易舉的，故尚得不到廣泛采用。
減少Pringle血流阻斷影響的范圍，亦是針對肝硬化切除術(shù)提出的措施。日本
Makuuchi［25］(1987)提示肝硬化肝切除術(shù)時半肝血管阻斷的安全性，此方法在國
內(nèi)亦得到華西醫(yī)科大學(xué)鄭光琪、嚴(yán)律南等和我們廣泛的使用，這樣可以免除對側(cè)肝
組織經(jīng)受缺血性損害。半肝血管阻斷的方法亦簡單易行［26-28］。由于門管系統(tǒng)
在肝內(nèi)走行是被包裹在Glisson纖維鞘內(nèi)，各個肝段形成一獨(dú)立的肝段膽管血管蒂
或稱門管三聯(lián)(portal triad)，不過這個三聯(lián)管道(特別是Couinaud Ⅶ、Ⅷ肝段)
并不容易在肝門內(nèi)發(fā)現(xiàn)，亦即是不易從肝門部的纖維鞘外的肝外解剖時發(fā)現(xiàn)。但是
，若采用肝內(nèi)的途徑(intrahepatic approach)時，則可以較為容易地從纖維鞘外
分離出各肝段的血管膽管蒂而分別加以控制，此方法稱為肝內(nèi)纖維鞘外徑路(intr
ahepatic extrafacial approach)，或稱為肝內(nèi)后徑路(posterior intrahepatic
approach)［29］，它在高位膽管狹窄修復(fù)和肝門部膽管癌手術(shù)時常被應(yīng)用。手術(shù)
方法是切開右尾狀突與肝實質(zhì)間之肝包膜和肝門上緣之肝包膜，沿肝門板的深面鈍
性(常用手指分離)分離時，便可以在纖維鞘外分出第二級肝膽管的血管膽管蒂而分
別置以吊帶或鉗夾阻斷。但是，日本Gotoh［30］比較選擇性肝門阻斷(n=13)和肝
門肝葉阻斷(n=8)肝硬化肝癌病人肝段切除手術(shù)時的反應(yīng)，結(jié)果后者較前者在手術(shù)
時間和失血量上均有明顯減少，認(rèn)為肝段肝蒂阻斷因其手術(shù)復(fù)雜，未見有明顯的優(yōu)
點(diǎn)。
在低溫下可以延長肝細(xì)胞的缺氧耐受時間。肝硬化時若附加降溫處理，有可能
加強(qiáng)肝細(xì)胞對缺氧的耐受。Yamanaka［31］在50例肝硬化肝細(xì)胞癌肝右葉肝段切除
時，比較常溫下肝葉血管阻斷和肝葉血管阻斷附加冰屑局部降溫的結(jié)果，在兩組間
并無明顯差別，雖然降溫組的阻斷時間明顯較長；Yamanaka并認(rèn)為在局部降溫下肝
葉血管阻斷時間可延長至60-90 min。對于預(yù)計血流阻斷時間達(dá)30 min或更多者，
應(yīng)以用肝葉阻斷輔以局部降溫較為合適。
7 肝切除的技術(shù)發(fā)展
肝臟外科實際上是外科手術(shù)與肝臟解剖的結(jié)合，當(dāng)外科醫(yī)生了解肝臟的解剖結(jié)
構(gòu)后，肝外科手術(shù)便迅速發(fā)展，在50-60年代間，肝葉切除術(shù)已經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化，該時多
是奉行規(guī)則性肝葉切除術(shù)(regular hepatic lobectomy)，即是在肝門部首先處理
入肝和離肝的血管，然后切除肝實質(zhì)。此方法已載于一般教材，雖然其間亦有某些
作者間的技術(shù)上修正。1952年Lortat-Jacob、Quattlebaum和1953年P(guān)ack的規(guī)則性
肝葉切除奠定了肝外科的基礎(chǔ)，歐美國家的肝腫瘤多為轉(zhuǎn)移性，無肝硬化，所以一
直沿這途徑發(fā)展，因而Schwartz［32］在1984年發(fā)表了肝右葉切除術(shù)；Starzl［3
3］(1980)發(fā)表的擴(kuò)大肝右葉切除術(shù)或稱為右三段切除術(shù)(right hepatic trisegm
entectomy)仍為當(dāng)前所常用的方法；但是，在肝左葉擴(kuò)大切除術(shù)方面，Starzl［3
4］所發(fā)表的左三段切除術(shù)(left hepatic trisegmentectomy)手術(shù)方法，仍嫌不夠
完善，手術(shù)的失血量和術(shù)后并發(fā)癥率均較高，仍然有待改進(jìn)之處。擴(kuò)大肝左葉切除
術(shù)時技術(shù)上的最大難點(diǎn)是在分離肝實質(zhì)時應(yīng)嚴(yán)格依循右肝裂(right hepatic fiss
ure)的平面，而此肝裂在肝臟的表面上又很不明顯，它是Ⅴ、Ⅷ肝段與Ⅵ、Ⅶ肝段
間的分界面，因而若手術(shù)有偏離時，便有可能損傷肝右靜脈，特別是右后段肝管而
發(fā)生非常困難的局面。Huguet［35］(1994)用肝血管隔離方法進(jìn)行肝左葉擴(kuò)大切除
術(shù)，在肝血管隔離下，可以在無血的情況下沿肝右靜脈向遠(yuǎn)端分離，手術(shù)結(jié)束時，
可以清楚地看到肝右靜脈走行在肝斷面上。Huguet 8例病人的血管隔離時間為58-
85 min，平均70 min，無手術(shù)后30 d內(nèi)死亡，但1例死于術(shù)后第40d，1例術(shù)后17d時
因出血和肝昏迷施行急癥肝移植，另1例留下膽外瘺。因而，肝左葉擴(kuò)大切除術(shù)至
當(dāng)前仍是做得很少的手術(shù)并且有很高的并發(fā)癥率，若使用“超聲刀”分離肝實質(zhì)，
有可能減少手術(shù)中的血管和膽管損傷。對于肝左葉擴(kuò)大切除術(shù)(左三段切除術(shù))的技
術(shù)問題仍然有待完善。
我國是肝癌的“大國”，患者眾多，所以肝臟外科一直甚為活躍。50年代期間
，以廣州王成恩教授和北京曾憲九教授為代表已積累50多例的肝癌規(guī)則性肝葉切除
術(shù)的經(jīng)驗，但手術(shù)死亡率較高，當(dāng)時總結(jié)出來的經(jīng)驗是：(1)肝癌合并肝硬化時肝
切除量應(yīng)<50%；(2)廣泛肝切除術(shù)應(yīng)極慎重；(3)肝功能衰竭是手術(shù)死亡的主要原因
；(4)遠(yuǎn)期治療效果似與肝切除量不成比例；(5)肝硬化病人應(yīng)作較保守的肝切除。
50-60年代期間，吳孟超教授［36，37］致力于肝臟解剖學(xué)的研究并發(fā)展了肝門阻
斷下肝切除手術(shù)，迄至今日，積累了世界上最大系列的肝癌切除病例。1971年在當(dāng)
時的“三年戰(zhàn)勝癌癥”的號召下，湯釗猷教授［38］應(yīng)用甲胎蛋白的早期肝癌診斷
，提出“量體裁衣”式的肝切除，使肝癌外科治療有了突破，并發(fā)展成為我國乃至
亞洲的肝癌外科治療模式。
肝臟的止血問題解決后，肝臟手術(shù)就像是解剖在臨床上的演繹，很多年來手術(shù)
技術(shù)上的改變不是很大，直至肝外科醫(yī)生們注意到了肝臟的尾狀葉。由于解剖位置
關(guān)系，肝尾狀葉腫瘤切除術(shù)一直仍然是肝外科的“禁區(qū)”。以往曾經(jīng)施行的肝尾狀
葉切除多是連同肝左葉、肝右葉或肝門部膽管的附加性手術(shù)，所以尚未有定型的單
獨(dú)的肝尾狀葉切除術(shù)(isolated hepatic caudate labectomy)。例如Elias［39］
的212例肝臟惡性腫瘤切除術(shù)中，只有1例為單獨(dú)的尾狀葉切除。其實，尾狀葉的良
性及惡性腫瘤并不太罕見。
Yammamoto［40］(1992)報告1例尾狀葉腫瘤通過分離左、右肝交界的前徑路(
anterior approach)法切除；隨后，Yamamoto［41］報告5例單獨(dú)尾狀葉切除術(shù)，
4例為肝細(xì)胞癌，1例結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移，術(shù)后皆生存4年以上，手術(shù)方法是采用分開肝正
中裂的前徑路，手術(shù)時將右肝游離，切斷下腔靜脈前之肝短靜脈，分離出肝右靜脈
；再游離肝左外葉，切斷靜脈韌帶與肝左靜脈的連接，將尾狀葉從下腔靜脈分離，
分離出肝左及肝中靜脈，并繞以阻斷帶。在阻斷肝門下，通過肝中靜脈的左方斷肝
，將腔靜脈旁(paracaval)部分的尾狀葉從肝門板分開，切斷尾狀葉之門脈分支直
至肝中靜脈后方，再從右側(cè)分離尾狀突與肝臟的附著而切除整個尾狀葉腫瘤。Yam
amoto認(rèn)為前經(jīng)路單獨(dú)肝尾葉切除術(shù)雖然并不是那么常用，但在有肝硬化時仍然可
以考慮作為一治愈性的手術(shù)。國內(nèi)彭淑牖用前徑路切除6例尾狀葉腫瘤。Colona［
42］(1993)用左側(cè)途徑切除2例肝轉(zhuǎn)移和1例結(jié)節(jié)樣增生；Lerut用后徑路(posteri
or approach)切除1例尾狀葉腫瘤但不很成功，因出血需用紗布填塞。黃志強(qiáng)［43
］采用左-右-左聯(lián)合徑路(left-right-left combined approach)切除3例原發(fā)尾狀
葉腫瘤。Bartlett［44］和其同事報告4例單獨(dú)尾狀葉切除是通過前徑路和兩側(cè)徑
路實施，論文中作者之一Blumgart亦認(rèn)識到由兩側(cè)徑路按照肝葉切除術(shù)的原則切除
尾狀葉是可行的而不必需經(jīng)過肝實質(zhì)。事實已經(jīng)證明單獨(dú)的尾狀葉切除已再不是肝
外科的“禁區(qū)”［45］，不過，亦有作者提出單獨(dú)尾狀葉切除在治療原發(fā)性肝癌上
是否合理。Nagasue［46］報告6例原發(fā)于尾狀葉肝癌單獨(dú)尾葉切除術(shù)的遠(yuǎn)期效果，
確定其療效不遜于其他部位的原發(fā)性肝癌切除。因此，單獨(dú)尾狀葉切除治療尾葉的
原發(fā)性和繼發(fā)性腫瘤是可行的而且是合理的，特別是當(dāng)合并有肝硬化時。
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