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關(guān)鍵詞： 乳房皺襞 解剖
乳房下皺襞(inframammary fold)是乳房外科的一個(gè)重要的解剖標(biāo)志，是乳房整形外科手術(shù)測量的一個(gè)重要參考點(diǎn)。保持乳房下皺襞自然輪廓是整形手術(shù)的整個(gè)美容效果的一個(gè)關(guān)鍵。解剖學(xué)家和整形外科醫(yī)生已經(jīng)認(rèn)識(shí)到乳房下區(qū)域的這一連接結(jié)構(gòu)的解剖和美學(xué)的重要性，有不少學(xué)者對(duì)乳房下皺襞進(jìn)行了研究�，F(xiàn)將有關(guān)乳房下皺襞的解剖和臨床研究近況綜述如下。
1 乳房下皺襞的解剖研究
1.1 乳房下皺襞的位置
乳房下皺襞位于第5 、6肋，最低可達(dá)第6肋間隙。到乳暈的平均距離在小乳房為5.5～7 cm，在大乳房為7～9 cm。乳房下皺襞與乳房的美學(xué)有直接關(guān)系，乳房下皺襞是漂亮乳房的一個(gè)指征，它是乳房與胸壁的連接線。從側(cè)面看，乳房下皺襞輪廓應(yīng)與恰當(dāng)?shù)娜樾亟莾?yōu)美地相符。在直立位，從前面看幾乎是半圓弧狀。乳胸角為銳角時(shí)使皺襞加深，鈍角時(shí)使之變淺。乳房下皺襞的美觀與乳房下垂分級(jí)成反比。乳房下皺襞主要是受乳房下垂和老化的影響而不是乳房的大小。此外，病理狀態(tài)下可導(dǎo)致乳房下皺襞不美觀，如乳房發(fā)育不全，乳腺病，醫(yī)源性損傷(乳腺切除術(shù)，乳房美容外科)等。
1.2 乳房下皺襞的形成機(jī)理
有的學(xué)者認(rèn)為乳房下皺襞沒有特別的解剖學(xué)特性，而有的學(xué)者強(qiáng)調(diào)乳房下皺襞的特殊性，并假設(shè)真正的乳房韌帶的存在，一直爭論是否存在乳房韌帶。有乳房下皺襞韌帶學(xué)說和淺筋膜學(xué)說2種觀點(diǎn)。
1.2.1 乳房下皺襞韌帶學(xué)說：認(rèn)為存在乳房下皺襞韌帶，此韌帶起源于第5肋骨骨膜中部和第5、6肋間筋膜外側(cè)，止于乳房下皺襞的直皮下。其作用是支持乳房下皺襞和保持它的位置。當(dāng)乳房成熟開始下垂時(shí)，此韌帶的水平位置對(duì)乳房的外貌影響很大。此韌帶在中間位置，也保持乳房在中間位置；此韌帶靠外側(cè)，乳房也偏向外側(cè)。Bayati和Seckel［1］進(jìn)行了13例乳房尸體解剖，發(fā)現(xiàn)此韌帶是由腹直肌筋膜中部和前鋸肌筋膜、腹外斜肌筋膜凝集(condensation)而成。提升此韌帶會(huì)牽拉形成乳房下皺襞。組織學(xué)證實(shí)其具有韌帶樣結(jié)構(gòu)，是不同于乳房Cooper懸韌帶的獨(dú)立的纖維組織實(shí)體。Straalen等［2］在女性變男性的易性手術(shù)中也發(fā)現(xiàn)乳房有一橫向的韌帶，此韌帶起源于胸骨和胸部肌肉下緣是乳房下皺襞形成的解剖基礎(chǔ)。組織學(xué)證實(shí)是由膠原纖維與彈性纖維混合形成。
1.2.2 乳房下皺襞淺表筋膜系統(tǒng)粘連學(xué)說：認(rèn)為乳房下韌帶并不真正存在。乳房下皺襞處存在一些纖維帶，這些纖維帶不是真正韌帶，不僅存在于乳房下，而且散布于整個(gè)乳房表面。換句話說，這些纖維帶是乳腺筋膜(乳腺前被膜)的一部分而不是真正的韌帶。這些纖維帶通過小的支持帶將皮膚和Cooper韌帶連接。其密度、顏色和強(qiáng)度與Cooper韌帶非常相似。所有這些纖維結(jié)構(gòu)都是一個(gè)普通框架結(jié)構(gòu)的組成成分，是乳房的筋膜系統(tǒng)，可以受年齡、乳房大小、重量、多脂性、乳腺功能等因素的改變。這些纖維結(jié)構(gòu)在產(chǎn)后和乳房肥大的所有階段增厚，但在懷孕后所有的支持帶可能失去彈性而變硬，特別是結(jié)實(shí)的婦女。而在懷孕和老化后，皮下淺層(包括乳腺)和淺表筋膜后面的皮下深層的這些纖維結(jié)構(gòu)成為纖維網(wǎng)。淺表筋膜盡管沒有明顯變化，但在乳房下皺襞其通過增厚的隔膜與深筋膜形成部分粘連。乳房下皺襞的水平位置由淺表筋膜的走向和其伸入乳腺后間隙的深度所決定的。這是胸壁下部缺乏脂肪組織而皮下深部變薄的結(jié)果。
Nava等［3］對(duì)乳房下皺襞的解剖進(jìn)行了研究，用組織學(xué)分析法通過尸體和活體解剖研究了胸部皮下區(qū)域。認(rèn)為：①乳房下皺襞沒有特別的組織學(xué)和組織發(fā)生；②它的形成依賴于乳房的發(fā)育和增大；③它沒有特殊的解剖，就好象是一個(gè)皮下粘連帶，相鄰近的連接結(jié)構(gòu)皮下淺層和深層是同樣筋膜構(gòu)架結(jié)構(gòu)的不同解剖單位；④它的存在只是因?yàn)闇\筋膜的加深和乳房前包膜的分離，一般被稱為乳房下韌帶(或稱為Cooper韌帶)與相同部位的前后支持帶連在一起；⑤當(dāng)筋膜和前支持帶被去除時(shí)乳房下皺襞界限喪失，只有憑醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)來專門修復(fù)淺表筋膜系統(tǒng)而獲得好的、可靠的改正乳房下皺襞的輪廓。
Lockwood［4］提出了淺表筋膜系統(tǒng)，是一種真皮下的結(jié)構(gòu)，由膠原交織成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，對(duì)皮膚起支持作用。這些膠原束單獨(dú)時(shí)沒有什么強(qiáng)度，交織成網(wǎng)時(shí)成為一個(gè)強(qiáng)大的支持層。在身體的某些部位這個(gè)支持層壓縮形成皮膚與深筋膜之間的一個(gè)強(qiáng)粘連帶。這個(gè)粘連帶在乳房表面皮膚與深筋膜粘連形成乳房下皺襞中起重要作用。
Boutros［5］等觀察了新鮮女尸的10個(gè)乳房標(biāo)本。認(rèn)為在乳房下皺襞區(qū)乳房下緣的真皮結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。該區(qū)的真皮結(jié)構(gòu)由致密的膠原網(wǎng)組成，比上胸壁和腹壁的膠原網(wǎng)致密。乳房下皺襞區(qū)的膠原網(wǎng)沿乳房下皺襞的長軸與皮膚表面呈水平排列。這些膠原結(jié)構(gòu)是乳房下皺襞的重要組成結(jié)構(gòu)。這個(gè)真皮結(jié)構(gòu)是淺表筋膜系統(tǒng)在該部位的濃縮。在乳房下皺襞區(qū)彌散的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)變成真皮與胸部深筋膜的致密的粘連帶。
Garnier等［6］認(rèn)為：在乳房下部皮下深層通過厚的支持帶將淺筋膜與深層肌筋膜連接。
綜上所述，乳房下皺襞的形成依賴于乳房的類型和良好的淺表筋膜系統(tǒng)的懸吊作用。
1.3 乳房下皺襞的臨床意義
Bayati和Seckel［1］認(rèn)為此韌帶對(duì)臨床有3方面的重要性：①乳腺癌根治乳腺全切時(shí)盡可能完整保留此韌帶；②乳房切除術(shù)后再造時(shí)，注意對(duì)側(cè)乳房此韌帶的位置，準(zhǔn)確地再造乳房下皺襞韌帶；③胸大肌下隆乳術(shù)剝離胸大肌時(shí)勿破壞此韌帶，將此韌帶自第5肋骨膜分離會(huì)導(dǎo)致雙乳峰出現(xiàn)。
2 乳房下皺襞的形成方法
2.1 外入路切開法
真皮脂肪淺筋膜瓣：Pennisi［7］早在1977年就強(qiáng)調(diào)乳房下皺襞的美學(xué)作用，認(rèn)為這是乳房全切術(shù)后再造的一個(gè)難點(diǎn)。Pennisi［7］創(chuàng)造了真皮脂肪淺筋膜瓣法，在乳頭下方6 cm處標(biāo)記乳房下皺襞線，切開皮膚，植入假體，將切口下緣的表皮去除形成真皮脂肪淺筋膜瓣，并向上翻轉(zhuǎn)于假體后方，上提2 cm固定于胸壁筋膜。這是一種可靠的外入路方法。
下胸壁推進(jìn)皮瓣：Ryan［8］用下胸壁推進(jìn)皮瓣，將真皮固定于骨膜。此方法在乳房擴(kuò)增術(shù)中很有用，在不同形態(tài)的乳房可造出完美明確的乳房下皺襞。再造方法是用皺襞線下方的皮瓣向上推進(jìn)，去表皮將真皮折迭固定于骨膜獲得好的乳房輪廓。但有少許乳房下垂和乳房下笨大。在乳房下皺襞外入路乳房再造植入乳房假體時(shí)進(jìn)行。May等［9］證實(shí)了Ryan的方法的可行性，但此方法的缺點(diǎn)是：①乳房下有半圓形疤痕；②假體靠近乳房下疤痕；③去上皮和反折將損失下部分的皮膚；④需要縫合兩層；⑤術(shù)中不能變更術(shù)前的設(shè)計(jì)和劃線；⑥反折部分有血供不良的可能。
Versaci［10］介紹了一種外入路法：是將Pennisi和Ryan的方法結(jié)合，乳房下皺襞線處的皮膚去表皮并切開，下方皮瓣呈舌狀瓣上提在包膜的后面與骨膜縫合，上方皮瓣反折縫合于下方皮瓣上形成乳房下皺襞。
2.2 內(nèi)入路筋膜固定術(shù)
Nava等［3］在擴(kuò)張后乳房再造術(shù)中，取出擴(kuò)張囊后，從囊內(nèi)沿乳房下皺襞線切開乳房下皺襞部位的擴(kuò)張囊包膜和部分筋膜，松解皮膚并縫合于胸壁。在包膜和淺筋膜切除后，行筋膜固定術(shù)，不需要形成下胸壁推進(jìn)皮瓣或破壞皮下深層。Dowden［11］用類似的內(nèi)入路方法，垂直和水平切除包膜或切除下前葉包膜后行筋膜固定術(shù)。
Handel和Jensen［12］提出一種克服扇型輪廓的內(nèi)入路方法，在乳房切除術(shù)后擴(kuò)張囊植入乳房再造術(shù)中，通過原皮膚切口進(jìn)入包膜內(nèi)，在乳房下皺襞位置將擴(kuò)張的皮膚形成一個(gè)脂肪筋膜瓣，向上提拉縫合固定于胸壁形成乳房下皺襞。
Versaci［10］介紹了一種內(nèi)入路法，在取出擴(kuò)張囊后，在乳房下皺襞線處切開包膜，將下1/3的包膜上提縫合，同時(shí)先在囊后面將乳房下皺襞線處的真皮上提與骨膜縫合形成乳房下皺襞。此方法不需要切除包膜。
2.3 壓線法和埋線法
Maillard［13］等介紹了一種壓線法，沒有外部疤痕，是將皮膚固定于第6肋骨，縫合線通過小墊片壓于乳房下皺襞處，形成皮下粘連而形成乳房下皺襞。
譚曉燕等［14］用尼龍線進(jìn)行了埋線法和壓線法乳房下皺襞形成術(shù)的嘗試。其體會(huì)是壓線法在拆線后乳房按摩是容易使乳房下皺襞固定松脫；埋線法將表層皮膚、肌肉固定于相對(duì)應(yīng)的肋骨骨膜或肋間肌肌膜上，利用乳房下部的組織上提形成乳房下皺襞，效果明顯可行。手術(shù)成功的關(guān)鍵是：①恰當(dāng)選擇適應(yīng)癥，適應(yīng)癥為原乳房體積小于或等于70ml者；②胸大肌下間隙分離到位；③與肋骨骨膜或肋間肌肌膜縫合須牢固可靠以防松脫；④打結(jié)不宜過緊，以避免產(chǎn)生局部皮膚皺襞。
3 乳房后含神經(jīng)血管支持韌帶
Wuringer［15］等在28個(gè)乳房尸體標(biāo)本的解剖研究中發(fā)現(xiàn)一薄水平纖維隔膜，起源于第5肋水平的胸部筋膜走向乳頭，此纖維隔膜將乳房分為頭側(cè)和尾側(cè)。此纖維隔膜位于頭側(cè)和尾側(cè)的血管網(wǎng)之間，象腸系膜一樣供應(yīng)乳頭乳暈復(fù)合體。頭側(cè)的血管網(wǎng)膜由胸廓內(nèi)動(dòng)脈和胸外側(cè)動(dòng)脈分支供應(yīng)。尾側(cè)由肋間動(dòng)脈的穿支供應(yīng)。此纖維隔膜是乳頭主要神經(jīng)支配的引導(dǎo)結(jié)構(gòu)。隔膜的邊緣向上彎曲形成垂直的中間韌帶和側(cè)韌帶，將乳房和胸小肌的外側(cè)緣連接。這些韌帶同樣含有常規(guī)的神經(jīng)和血管供應(yīng)。這些纖維隔膜和韌帶構(gòu)成致密結(jié)締組織懸?guī)�，象乳罩一樣作為懸吊系統(tǒng)。
綜上所述，乳房下皺襞的解剖和美學(xué)的重要性已經(jīng)得到解剖學(xué)家和整形外科醫(yī)生的認(rèn)識(shí)和重視。乳房下皺襞形成的機(jī)理和是否存在乳房下皺襞韌帶仍有爭論，有待于進(jìn)一步研究。在隆乳術(shù)、乳房再造術(shù)及巨乳縮小術(shù)等乳房整形美容手術(shù)中如何形成優(yōu)美的乳房下皺襞有待進(jìn)一步探討。
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