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摘 要： 目的 研究分析狼瘡性腎炎(LN)并發(fā)醫(yī)院感染的臨床特點(diǎn)及與臨床、病理的關(guān)系。方法 收集我科住院治療的LN109例，進(jìn)行醫(yī)院感染因素分析。 結(jié)果 LN醫(yī)院感染部位常見(jiàn)于下呼吸道、泌尿道、皮膚軟組織和消化道，分離菌株以革蘭陰性桿菌和真菌為主；LN醫(yī)院感染率為60.6%，病情惡化的13例中12例并發(fā)感染，其中6例直接死于嚴(yán)重感染；LN臨床活動(dòng)、病理類型呈Ⅲ、Ⅳ型者醫(yī)院感染率較高，尿蛋白、血白蛋白和腎功能與醫(yī)院感染顯著相關(guān)(P＜0.01)；LN激素應(yīng)用時(shí)間、住院時(shí)間亦與醫(yī)院感染顯著相關(guān)(P＜0.01)；激素合并免疫抑制劑治療，感染率較單用激素明顯增高(P＜0.01)，而常規(guī)量激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺間歇沖擊治療，較大劑量激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺沖擊治療，醫(yī)院感染率明顯下降(P＜0.05)。 結(jié)論 LN醫(yī)院感染率高達(dá)60.6%，這與狼瘡臨床、病理活動(dòng)，長(zhǎng)期大量應(yīng)用激素和免疫抑制劑及長(zhǎng)期住院密切相關(guān)。
狼瘡性腎炎是系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)最常累及的病變，SLE的預(yù)后與腎臟受累的程度和并發(fā)感染的程度密切相關(guān)。LN免疫功能紊亂，大量丟失蛋白及腎功能惡化，加之長(zhǎng)期應(yīng)用激素和免疫抑制劑治療，其感染率明顯增高，嚴(yán)重影響了SLE的預(yù)后。為此，作者對(duì)近年來(lái)我科收治的109例LN，就其臨床、病理與醫(yī)院感染的關(guān)系進(jìn)行分析研究。
1 材料與方法
1.1 一般資料 收集我科1985年5月～1998年10月間住院的LN患者109例，男13例，女96例，年齡12～60歲，平均31歲，住院時(shí)間25～310 d，平均58 d。66例并發(fā)感染，均符合醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。
1.2 臨床分型 根據(jù)葉任高等的分型［2］，略加修改。尿檢異常型：輕～中度蛋白尿或(和)血尿；急性腎炎綜合征型：起病急，血尿和蛋白尿，常伴高血壓、腎功能損害；急進(jìn)型腎炎綜合征型：起病急，少尿甚至無(wú)尿，血尿、蛋白尿，進(jìn)行性貧血和腎功能惡化；腎病綜合征型：大量蛋白尿和低白蛋白血癥，高度浮腫；腎炎-腎病綜合征型：表現(xiàn)為持續(xù)大量蛋白尿、血尿和高血壓、貧血及腎功能損害；終末期尿毒癥。
1.3 病理分型 根據(jù)WHO制定的LN分型標(biāo)準(zhǔn)，共6型。Ⅰ型：輕微病變，本組無(wú)此類型；Ⅱ型：系膜增生型；Ⅲ型：局灶節(jié)段增生型；Ⅳ型：彌漫增生型；Ⅴ型：膜型；Ⅵ型：腎小球硬化型。本組92例行腎活檢病理，腎組織送光鏡、免疫酶，部分送電鏡檢查。
1.4 治療方法 確診為L(zhǎng)N后，除5例終末期尿毒癥外，其余均行激素或(和)免疫抑制劑如雷公藤(TW)、環(huán)磷酰胺(CTX)等治療。66例并發(fā)感染者中，14例帶狀皰疹予抗病毒和對(duì)癥處理，并發(fā)細(xì)菌感染者盡可能根據(jù)藥敏試驗(yàn)或(和)臨床、影像學(xué)檢查予抗菌治療。
2 結(jié) 果
2.1 感染部位分布，致病菌及預(yù)后 109例LN發(fā)生醫(yī)院感染66例，共87例次，其中單個(gè)部位感染50例，2個(gè)部位感染11例，3處感染5例。感染率為60.6%，感染部位分布見(jiàn)表1。感染的66例中，14例臨床診斷為帶狀皰疹，41例致病菌培養(yǎng)陽(yáng)性，共檢出致病菌45株，其中23例培養(yǎng)為單菌株，8例為2種致病菌，2例為3種致病菌混合感染。45株中真菌11株(24.4%)，革蘭陽(yáng)性球菌7株(15.6%)，革蘭陰性桿菌27株(60%)。
表1 LN醫(yī)院感染部位分布
感染部位 病例數(shù) 構(gòu)成比(%)
下呼吸道 25 28.7
泌尿道 23 26.4
帶狀皰疹 14 16.1
皮膚軟組織 6 6.9
消化道 12 13.8
腹膜炎 6 6.9
敗血癥 1 1.1
本組109例，除5例尿毒癥外，經(jīng)治療病情惡化13例，12例伴有感染；醫(yī)院感染組66例，病情惡化者占18.2%，非感染組43例，病情惡化者僅1例，占2.3%，兩組比較有顯著差異(P＜0.05)。病情惡化13例中，直接死于嚴(yán)重感染6例，占46.2%。
2.2 LN臨床類型與醫(yī)院感染的關(guān)系 尿檢異常型和終末期尿毒癥感染率較低，而其余各組均顯著增高(P＜0.01)(表2)。
表2 LN臨床類型與醫(yī)院感染的關(guān)系
臨床類型 病例數(shù) 感染數(shù) 感染率(%)
尿檢異常型 22 2 9.1
急性腎炎綜合征型 11 9 81.8
急進(jìn)型腎炎綜合征型 9 9 100.0
腎病綜合征型 43 27 64.3
腎炎-腎病綜合征型 20 18 90.0
終末期尿毒癥 5 1 20.0
2.3 LN病理類型與醫(yī)院感染關(guān)系 各病理類型相比較，感染率無(wú)顯著差異(P＞0.05)(表3)。
表3 LN病理類型與醫(yī)院感染的關(guān)系
病理類型 病例數(shù) 感染數(shù) 感染率(%)
Ⅱ 12 5 41.7
Ⅲ 13 9 69.2
Ⅳ 63 43 68.3
Ⅴ 4 1 25.0
Ⅵ 5 1 20.0
2.4 相關(guān)因素 LN尿蛋白、血白蛋白、腎功能、小管間質(zhì)病變、激素應(yīng)用時(shí)間、住院時(shí)間及不同治療方案與醫(yī)院感染的關(guān)系，見(jiàn)表4、表5。
表4 LN的易感因素
項(xiàng)目 24h蛋白尿(g) 血白蛋白(g／L） 血肌酐(μmol／L) 小管間質(zhì)病變 激素應(yīng)用時(shí)間(月) 住院時(shí)間(d)
＜3.5 ≥3.5 ≤30 ＞30 ＜176.8 ≥176.8 ＜20% ≥20% 1～3 4～6 7～12 ＞12 ＜30 31～60 ＞60
病例數(shù) 46.0 63.0 78.0 31.0 66.0 38.0 68.0 24.0 61.0 19.0 17.0 7.0 20.0 52.0 37.0
感染率(%) 39.1 76.2 69.2 38.7 51.5 81.6 57.4 75.0 55.7 73.7 94.1 14.3 30.0 55.8 83.3
表5 LN不同治療方案與醫(yī)院感染的關(guān)系
治療方案 病例數(shù) 感染數(shù) 感染率(%)
P或TW 20 3 15.0
P+TW 28 22 78.6
P+CTX 12 10 83.3
P單沖擊+CTX或TW 9 7 77.8
P+CTX單沖擊 13 6 46.2
P+CTX雙沖擊 18 15 83.3
3 討 論
腎臟病變?cè)赟LE中極為常見(jiàn)，根據(jù)臨床表現(xiàn)，腎臟受累占SLE的1／4～2／3，若根據(jù)腎臟病理檢查，則可達(dá)90%以上［3］，腎臟病變的程度直接影響SLE的預(yù)后。自激素和免疫抑制劑如CTX或硫唑嘌呤廣泛應(yīng)用于臨床治療SLE以來(lái)，SLE預(yù)后已有明顯改善，但腎臟病及進(jìn)行性腎功能損害仍是SLE的主要死因之一［4，5］；由于自身免疫功能紊亂及長(zhǎng)期應(yīng)用激素和免疫制劑致免疫功能低下，易于招致感染，故嚴(yán)重感染亦成為SLE的主要死因之一［6］。為此，對(duì)LN醫(yī)院感染進(jìn)行分析調(diào)查，以采取相應(yīng)措施，降低醫(yī)院感染率，提高LN治療效果，從而改善LN的預(yù)后，意義重大。
本組資料顯示，LN醫(yī)院感染率為60.6%，明顯高于我國(guó)平均醫(yī)院感染率(9%)，LN醫(yī)院感染部位分布其構(gòu)成比依次為下呼吸道、泌尿道、皮膚軟組織、消化道、腹膜炎、敗血癥和帶狀皰疹等，與王衛(wèi)兵等［7］報(bào)道相似，但本組帶狀皰疹發(fā)生率較高，發(fā)病率為12.8%，同國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道相近［8］，國(guó)外報(bào)道其發(fā)生率可高達(dá)15%，預(yù)后良好。帶狀皰疹的發(fā)生除與LN本身免疫功能紊亂及激素應(yīng)用有關(guān)外，尚與CTX應(yīng)用密切相關(guān)，這可能系CTX對(duì)淋巴細(xì)胞的抑制及細(xì)胞毒作用所致。醫(yī)院感染的致病菌中革蘭陰性桿菌占首位(60%)，其中以大腸埃氏菌、銅綠假單胞菌等為主，機(jī)會(huì)感染也明顯增加，真菌感染占24.4%，這與不合理應(yīng)用抗生素引起菌群失調(diào)密切相關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道，LN直接死亡原因中，仍以醫(yī)院感染居首位，占42.5%［9］。本組LN發(fā)生醫(yī)院感染組與非感染組相比較，LN惡化率有顯著差異，病情惡化的13例中12例并發(fā)感染，其中直接死于嚴(yán)重感染的6例，占病情惡化者的46.2%，與文獻(xiàn)報(bào)道相近。病死的6例，分別死于大腸埃希菌敗血癥，腸道細(xì)菌、真菌感染致腸梗阻、腹膜炎、真菌性腸炎及銅綠假單胞菌肺炎。
本組LN臨床各型中，表現(xiàn)為腎炎、腎病、腎炎-腎病綜合征及急進(jìn)型腎炎綜合征型者，與尿檢異常型和終末期尿毒癥相比，其感染率顯著增高，表明LN臨床活動(dòng)及應(yīng)用激素聯(lián)合免疫抑制劑治療顯著增加感染率。將不同病理類型相比較，病理類型為Ⅲ，Ⅳ型者，表現(xiàn)為局灶節(jié)段腎小球炎癥伴壞死和彌漫增殖型腎炎，臨床治療上常予大劑量激素或(和)CTX沖擊治療，其感染率較高，而Ⅱ，Ⅴ，Ⅵ型者病理無(wú)明顯活動(dòng)，激素劑量較小，或療程較短或未用激素等治療，感染率較低，但病理各型相比較尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。進(jìn)一步分析比較反映LN臨床活動(dòng)的尿蛋白、血白蛋白及腎功能與醫(yī)院感染的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)大量蛋白尿、低白蛋白血癥和腎功能短期內(nèi)惡化者，感染率明顯增高。LN小管間質(zhì)病變與預(yù)后相關(guān)，分析其與醫(yī)院感染的關(guān)系，中度小管間質(zhì)病變≥20%者感染率較輕度小管間質(zhì)病變＜20%者高，但尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，有待更多病例的觀察分析。
本組資料還顯示，LN激素治療時(shí)間延長(zhǎng)，感染率隨之增高，達(dá)半年以上者醫(yī)院感染率顯著上升，而激素應(yīng)用1年以上者，反因激素減量感染率明顯下降，提示長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用激素是導(dǎo)致感染發(fā)生的重要原因。分析住院時(shí)間的長(zhǎng)短與感染的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)住院時(shí)間60d以上者，感染率顯著升高。LN的治療根據(jù)臨床病理類型不同，治療方案也各異。各種不同治療方案與醫(yī)院感染關(guān)系相比較，結(jié)果顯示，單用激素或雷公藤治療，感染率較低，激素聯(lián)合應(yīng)用雷公藤或CTX則感染率顯著增高。激素和(或)CTX沖擊治療是針對(duì)臨床活動(dòng)及病理類型為Ⅲ，Ⅳ型LN的首選治療方案，近年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院推薦CTX沖擊聯(lián)合中等量激素治療可改善LN的長(zhǎng)期預(yù)后，將此方案與激素聯(lián)合CTX雙沖擊治療方案比較，感染率顯著下降，表明CTX單沖擊治療不僅可改善LN預(yù)后且醫(yī)院感染率也相對(duì)降低。但LN并發(fā)腎功能急驟惡化，病理活動(dòng)指數(shù)明顯增高者，仍需應(yīng)用大劑量激素聯(lián)合CTX沖擊治療以頓挫病情。
為降低LN醫(yī)院感染率，應(yīng)根據(jù)LN臨床、病理類型及狼瘡活動(dòng)程度，選擇適宜的治療方案，盡可能縮短住院時(shí)間，并采用綜合防治措施，如適當(dāng)輸注人血白蛋白等加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，腎功能急驟惡化者輔以透析治療，對(duì)大劑量激素和(或)CTX沖擊治療者，應(yīng)建立保護(hù)隔離措施，住單間潔凈病房，及時(shí)對(duì)室內(nèi)環(huán)境進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，常規(guī)口腔、皮膚護(hù)理、搞好個(gè)人清潔衛(wèi)生，及時(shí)進(jìn)行咽拭子、痰、尿、便和胸腹水細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。發(fā)生醫(yī)院感染后，應(yīng)及時(shí)尋找感染的原因，合理應(yīng)用抗生素，盡可能依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選擇敏感抗生素治療，并密切注意防治菌群失調(diào)。對(duì)于狼瘡活動(dòng)、腎功能惡化且伴有感染的患者，激素和(或)CTX效果不明顯時(shí)，可在抗感染同時(shí)試用選擇性作用于T和B淋巴細(xì)胞的新型免疫抑制劑霉酚酸酯，其療效確切，感染并發(fā)率低，值得臨床進(jìn)一步研究。
余毅（解放軍福州總醫(yī)院， 福建 福州 350025）
陳建（解放軍福州總醫(yī)院， 福建 福州 350025）
謝福安（解放軍福州總醫(yī)院， 福建 福州 350025）
王麗萍（解放軍福州總醫(yī)院， 福建 福州 350025）
林沁（解放軍福州總醫(yī)院， 福建 福州 350025）
張明煒（解放軍福州總醫(yī)院， 福建 福州 350025）
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