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論文關(guān)鍵詞：心臟外科，微創(chuàng)切口
內(nèi)容摘要：
為了探索微創(chuàng)傷切口在心臟外科手術(shù)中的臨床應(yīng)用，我院對(duì)226例病人采用小切口實(shí)施心臟直視手術(shù)。其中 ASD 62例， VSD 87例，PS 6例，法樂氏三聯(lián)癥 6例， Ebstein 1例，MVR38例，AVR11例，MVR+AVR6例，心臟粘液瘤 9例。胸部手術(shù)切口根據(jù)不同病情有4種選擇：（ 1） 右側(cè)胸骨旁垂直切口。（ 2）右側(cè)胸骨旁垂直切口加橫斷胸骨切口。（ 3）胸骨第二肋間橫切口。（ 4）右前外側(cè)第四肋間小切口。手術(shù)死亡兩例。結(jié)論：微創(chuàng)切口具有切口小、損傷輕、出血少、術(shù)后并發(fā)癥少及恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。加上術(shù)后疤痕小而隱蔽，符合病人的美學(xué)要求�？商娲鷤鹘y(tǒng)的胸骨正中切口完成某些簡(jiǎn)單的心臟直視手術(shù)。但在實(shí)施過程中，應(yīng)以不延長手術(shù)和體外循環(huán)時(shí)間并保證手術(shù)效果為前提，并應(yīng)注意手術(shù)適應(yīng)癥的選擇。
論文內(nèi)容：
微創(chuàng)心臟外科技術(shù)近年來得到較快的發(fā)展，其中在手術(shù)切口的改進(jìn)中各國學(xué)者亦表現(xiàn)出不同的風(fēng)格與特點(diǎn)。我院自 1996年起應(yīng)用微創(chuàng)傷切口實(shí)施 226例心臟直視手術(shù)，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下：
資料與方法
1996. 12～ 2000.3，我院采用微創(chuàng)傷切口完成 226例心臟直視手術(shù)。其中男性127例，女性99例。年齡 2.5～62歲（20±14歲）。體重10～73kg （36.7±19.3kg）。病種包括： ASD 62例， VSD 87例， PS 6例，法樂氏三聯(lián)癥 6例， Ebstein 1例，MVR38例，AVR11例， MVR+AVR 6例，心臟粘液瘤 9例（左房 8例，右室 1例）。
手術(shù)在全麻，常溫或中度低溫體外循環(huán)下進(jìn)行。體外循環(huán)的建立大都采用股動(dòng)、靜脈及上腔靜脈插管。根據(jù)不同病種采用常溫心臟不停跳及全身中度低溫，心臟低溫及停搏兩種體外循環(huán)方法。62例 ASD采用常溫心臟不停跳的方法閉合 ASD，其余病例則采用全身中度低溫（26～28℃）心臟停跳的方法完成手術(shù)。術(shù)中經(jīng)主動(dòng)脈根部間斷順序灌注冷晶體—冷血—溫血心臟停搏液進(jìn)行心肌保護(hù)。全組升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間11～ 109分（43±22分），體外循環(huán)時(shí)間12～147分（69±32分）。
胸部手術(shù)切口本組分為 4種情況
1.右側(cè)胸骨旁垂直切口，長約 8～10 cm。常規(guī)部分切除第 3、 4肋軟骨，游離右側(cè)胸腺，縱行切開右側(cè)心包并懸吊于切口邊緣。經(jīng)此切口可良好顯露右側(cè)上腔靜脈、右房及部分右室和升主動(dòng)脈，可完成 ASD、 VSD修補(bǔ)，心臟粘液瘤摘除和二尖瓣置換手術(shù)。
2.右側(cè)胸骨旁垂直切口加橫斷胸骨切口。是在右側(cè)胸骨旁垂直切口的基礎(chǔ)上根據(jù)術(shù)中解剖的需要于不同部位橫斷胸骨，可更好地顯露心臟左側(cè)的結(jié)構(gòu)。本組采用第二肋間水平橫斷胸骨用于PS、法樂氏三聯(lián)癥的肺動(dòng)脈瓣切開、合并 PDA的導(dǎo)管結(jié)扎和 MVR+AVR手術(shù)， Ebstein畸形則選擇較低的位置橫斷胸骨。
3.胸骨第二肋間橫切口，長約 6～ 8 cm，相應(yīng)肋間橫斷胸骨，于升主動(dòng)脈處橫行切開心包懸吊。經(jīng)此切口可完成單純主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)。
4.右前外側(cè)第四肋間切口，長約10～15 cm。進(jìn)入右側(cè)胸腔、縱行切開心包懸吊固定。本組兩例再次二尖瓣置換手術(shù)經(jīng)此切口完成。
結(jié) 果
本組 2例死亡，均為瓣膜置換病人。一例為聯(lián)合瓣膜病行 MVR+AVR手術(shù)，術(shù)后 3天死于嚴(yán)重低心排。另一例為二尖瓣置換術(shù)中股動(dòng)脈插管時(shí)損傷股動(dòng)脈壁造成主動(dòng)脈逆行剝離死亡。其它手術(shù)并發(fā)癥包括：術(shù)后出血需二次開胸止血 3例，低心排 4例，心律失常 9例。術(shù)后引流管留置時(shí)間24～48小時(shí)，引流液量90～350ml（平均170ml）。呼吸機(jī)輔助時(shí)間 4～12小時(shí)。手術(shù)至出院時(shí)間 7～12日（平均9.5日）
討 論
胸骨正中切口由 Mitton[1]于 1879年首次應(yīng)用于縱隔腫瘤摘除手術(shù)，隨后被用于心臟外科手術(shù)。其良好的顯露和術(shù)野操作空間可滿足幾乎所有心臟外科手術(shù)的需要而逐漸成為標(biāo)準(zhǔn)的心臟手術(shù)切口。但術(shù)后胸前正中長長的疤痕引起許多病人特別是女性患者的不快和心理壓抑。當(dāng)術(shù)后出現(xiàn)胸骨愈合不良或感染時(shí)則會(huì)使這一矛盾變得更為突出�；诿缹W(xué)原理， Brutel[2]采用雙側(cè)乳下橫切口替代傳統(tǒng)的胸骨正中切開。 Tribble[3]等也將右前外側(cè)切口用于再次二尖瓣置換手術(shù)的病人，特別在進(jìn)入90年代后，隨著微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展，又相繼出現(xiàn)胸骨旁切口，胸骨上部的“ mini-T”形和“ J”形切口[4-6]。更有學(xué)者報(bào)告采用上腹部切口成功地實(shí)施了心內(nèi)直視手術(shù)。
針對(duì)不同的手術(shù)需要，我們?cè)O(shè)計(jì)和選擇了 4種不同的微創(chuàng)切口，其中大部分病例采用的是右側(cè)胸骨旁垂直切口，長 8～10cm，切除第 3、 4肋軟骨，可滿足一般 ASD， VSD修補(bǔ)手術(shù)的顯露和操作，但對(duì)于心臟較大，特別是左右心房擴(kuò)大的心臟瓣膜疾患的病例，有時(shí)需要向上或向下擴(kuò)大切開一個(gè)肋軟骨方可滿足手術(shù)操作。若手術(shù)需要更好地顯露升主動(dòng)脈左側(cè)的心臟結(jié)構(gòu)，則可從右側(cè)胸骨旁切口處橫斷胸骨，這樣就可完成諸如PS、法樂氏三聯(lián)癥的肺動(dòng)脈瓣切開，合并 PDA的導(dǎo)管結(jié)扎和二尖瓣加主動(dòng)脈瓣的雙瓣置換手術(shù)。單純的胸骨橫切口僅適用于主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)。對(duì)于再次瓣膜置換病例，考慮到胸骨后及心包粘連，我們選擇右前外切口，經(jīng)房間溝入路置換二尖瓣，這樣可避免游離胸骨后及心包粘連造成的大量出血與損傷。
實(shí)施微創(chuàng)傷切口進(jìn)行心臟直視手術(shù)應(yīng)以不延長手術(shù)和體外循環(huán)時(shí)間并保證手術(shù)效果為前提，在臨床應(yīng)用中應(yīng)遵循以下原則：
1.手術(shù)醫(yī)生應(yīng)具備一定的常規(guī)心臟手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，熟悉心臟解剖，操作熟練。尤其在小切口下建立體外循環(huán)，操作不當(dāng)極易造成副損傷導(dǎo)致手術(shù)失敗。
2.嚴(yán)格選擇病例，掌握手術(shù)指征。微創(chuàng)傷切口不能完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)的胸骨正中切口，目前僅適用于診斷明確、心臟畸形不十分復(fù)雜的病例。我們體會(huì)，心臟畸形復(fù)雜、病情嚴(yán)重、診斷有疑問的病例，仍以選擇胸骨正中切開為好。
3.微創(chuàng)心臟手術(shù)切口應(yīng)盡可能地接近手術(shù)操作部位。術(shù)前應(yīng)根據(jù)每個(gè)病人的情況及心臟X片，認(rèn)真選擇最佳的切口位置和大小，防止切口偏離手術(shù)部位過遠(yuǎn)，給操作造成困難。
4.為了保證術(shù)野的操作空間，體外循環(huán)的建立最好選用股動(dòng)、靜脈插管，上腔靜脈選擇90°彎頭插管，以保證足夠的手術(shù)操作空間。
5.盡可能不損傷乳內(nèi)動(dòng)脈。
采用微創(chuàng)傷切口部分替代傳統(tǒng)的胸骨旁正中切口實(shí)施心臟手術(shù)，具有以下優(yōu)點(diǎn)：（ 1）手術(shù)切口小而隱蔽，可滿足患者尤其是年輕女性患者的美學(xué)要求。（ 2）傷口小、出血少、減少術(shù)中及術(shù)后輸血量，符合當(dāng)前減少手術(shù)輸血的趨勢(shì)。（ 3）不劈開胸骨，避免了術(shù)后胸骨及縱隔感染的危險(xiǎn)。（ 4）創(chuàng)傷輕、感染發(fā)生率低、術(shù)后病人疼痛輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間縮短、費(fèi)用降低。
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