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【摘要】 目的 探討多發(fā)性骨髓瘤（MM）并發(fā)腎功能衰竭（RF）的臨床特點(diǎn)及防治措施。方法 回顧性分析30例MM并發(fā)RF患者臨床資料。全部患者符合MM及RF診斷。結(jié)果 予以化療、補(bǔ)液、堿化尿液、治療高尿酸血癥、糾正高鈣血癥、抗感染、血液透析等治療，輕度RF患者腎功能逆轉(zhuǎn)率為85%，重度RF患者腎功能逆轉(zhuǎn)率為20%，化療有效患者腎功能逆轉(zhuǎn)率為87.5%，化療無效患者腎功能逆轉(zhuǎn)率為35.7%，總逆轉(zhuǎn)率為63.3%，平均恢復(fù)時間為1.5個月。結(jié)論 MM臨床表現(xiàn)復(fù)雜，RF發(fā)生率高，一旦明確診斷，化療同時積極輸液、利尿、促尿酸排泄、預(yù)防感染、應(yīng)用血液透析，可明顯改善預(yù)后。
關(guān)鍵詞 多發(fā)性骨髓瘤 腎功能衰竭
多發(fā)性骨髓瘤（MM）是漿細(xì)胞緩慢增殖的單克隆B細(xì)胞疾病，好發(fā)于中老年人。近年發(fā)病率呈上升趨勢。而腎臟是MM常累及的器官之一，同時腎功能不全是MM并發(fā)腎臟疾病的主要表現(xiàn)且決定MM的預(yù)后，故對腎功能不全的防治對提高M(jìn)M的生存率有重要意義。
1 資料與方法
1.1 一般資料 1990～2002年我院收治MM患者76例，其中腎功能衰竭（RF）患者30例（39.5%），男18例，女12例，年齡47～79歲，平均57歲。全部病例符合MM診斷標(biāo)準(zhǔn) ［1］ 。
1.2 實(shí)驗(yàn)室輔助檢查 30例RF患者蛋白尿22例，尿蛋白+～+++，24h尿蛋白定量大于3.5g2例。尿B-J蛋白15例陽性。尿輕鏈定量檢測25例，16例κ升高，9例λ升高。血色素正常9例，貧血21例。高鈣血癥8例（2.88～3.5mmol/L），占26.7%，重度RF占6例。高尿酸血癥21例（518～1156.2μmol/L）占70%。B超雙腎增大3例，雙腎皮質(zhì)回聲增強(qiáng)6例，右腎囊腫1例，余
正常。
1.3 腎功能的評價(jià)及化療療效評定 根據(jù)入院時血清肌酐（SCr）水平評價(jià)，腎功能標(biāo)準(zhǔn)如下:腎功能“正常”:SCr<176μmol/L;輕度RF176μmol/L≤SCr≤442μmol/L;嚴(yán)重RF:SCr≥442μmol/L。腎功能逆轉(zhuǎn):SCr恢復(fù)到正常范圍;部分逆轉(zhuǎn):SCr數(shù)值下降≥50%;未愈:SCr數(shù)值下降<50%或升高�；煰熜гu定:完全緩解:臨床癥狀消失，骨髓檢查正常;部分緩解:臨床癥狀消失，骨髓檢查好轉(zhuǎn);無效:臨床癥狀和骨髓象無好轉(zhuǎn)。
1.4 治療 予以M2（卡氮芥，環(huán)磷酰胺，馬法蘭，潑尼松，長春新堿）、VAD（長春新堿，阿霉素，地塞米松）、MP（馬法蘭，潑尼松）及改良M2（卡氮芥，環(huán)磷酰胺，馬法蘭，潑尼松，長春新堿，阿霉素）方案化療;充分補(bǔ)液，每日液體量2500ml左右，少尿者觀察尿量、血壓、有無肺水腫等情況，適當(dāng)應(yīng)用利尿劑，SB堿化尿液，別嘌呤醇抑制尿酸生成，糾正高鈣血癥、高尿酸血癥，防治感染，輸血支持治療，血液透析6例。
1.5 腎功能轉(zhuǎn)歸及預(yù)后 入院時腎功能正常，于入院后SCr值上升達(dá)RF指標(biāo)5例，3例（60%）逆轉(zhuǎn)，3例（60%）化療有效。入院時即RF25例，其中包括入院后腎功能指標(biāo)加重者15例，16例（64%）腎功能逆轉(zhuǎn)，13例（52%）化療有 效�？偰孓D(zhuǎn)率63.3%，平均恢復(fù)時間為1.5個月;兩組患者5例腎功能部分逆轉(zhuǎn)，6例患者未愈，其中2例患者分別于15、17個月后發(fā)展為慢性尿毒癥，因未透析死亡，余4例（重度）1例死亡，3例自動出院，均于1～2個月后死亡，嚴(yán)重RF患者近期病死率高（40%）。輕度RF患者20例，17例（85%）逆轉(zhuǎn)，平均生存期為24個月;嚴(yán)重RF患者10例，2例（20% ）逆轉(zhuǎn)，平均生存期為22個月。化療有效患者16例，14例逆轉(zhuǎn)，逆轉(zhuǎn)率87.5%;化療無效患者14例，5例逆轉(zhuǎn)，逆轉(zhuǎn)率35.7%，化療有效患者逆轉(zhuǎn)率顯著高于化療無效患者。
2 討論
2.1 MM腎損害的發(fā)病機(jī)制 MM是漿細(xì)胞異常增生的惡性腫瘤，本病好發(fā)于50～60歲的中老年人，隨著年齡增長而增加，人群中每年發(fā)病率為50/100萬左右。腎損害發(fā)生率高，約半數(shù)可發(fā)生RF，RF是高腫瘤負(fù)荷的表現(xiàn)之一 ［2］ 。RF的發(fā)生機(jī)理是綜合性的，非單一因素所致，但慢性腎小管損害是基礎(chǔ)。本研究中檢測25例患者尿輕鏈增高，高鈣血癥8例中重度RF者占6例，輕度RF占2例，高尿酸血癥21例中重度RF患者均有不同程度的血尿酸升高，可見當(dāng)腎小管有明顯的輕鏈沉積或小管阻塞時，MM易發(fā)生RF ［3，4］ 。RF的發(fā)生機(jī)制主要為輕鏈和/或高鈣血癥的腎毒性作用，其他包括并發(fā)輕鏈腎病，增生性腎炎，或腎淀粉樣變，急性尿酸腎病以及骨髓瘤直接侵犯腎臟等 ［5～7］ 。本組病人有15例腎功能進(jìn)一步加重，不除外MM疾病進(jìn)展及化療藥物的腎毒性作用。有效循環(huán)血量不足，如嘔吐、腹瀉、攝入量不足、不適當(dāng)利尿、使用非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥等腎毒性藥物亦對腎功能有重要影響。
2.2 RF患者的轉(zhuǎn)歸 骨髓瘤并發(fā)腎損害以RF多見。RF常在起病時即有發(fā)生，或病程進(jìn)展過程中發(fā)生，發(fā)生率分別為83.3%和16.7%。即有一部分患者當(dāng)其血容量不足、感染等誘因未糾正時RF可有進(jìn)展。RF發(fā)生的時間先后在年齡、性別上無差異，預(yù)后與RF發(fā)生的相對時間先后無明顯相關(guān)，而與其程度有關(guān)。本研究輕度RF患者逆轉(zhuǎn)率為85%，嚴(yán)重RF患者逆轉(zhuǎn)率為20%，化療有效患者腎功能逆轉(zhuǎn)率為87.5%，化療無效患者腎功能逆轉(zhuǎn)率為35.7%。可見腎功能損傷程度輕者、化療有效患者預(yù)后好，生存期相對長。腎功能損傷程度重者病死率高。MM并發(fā)急性RF可作為首發(fā)癥狀起病，RF進(jìn)展快，但治療逆轉(zhuǎn)率高。也可發(fā)展至慢性尿毒癥，非透析治療效果差。本研究RF患者30例，治療總逆轉(zhuǎn)率為63.3%，與文獻(xiàn)報(bào)道相近 ［8］ 。
2.3 MM并發(fā)RF臨床特點(diǎn) 除消化道癥狀，貧血程度重，低蛋白血癥明顯，尿檢異常外，尚有其他不同點(diǎn)。高血壓不明顯，少尿患者合并肺水腫者少見;大量蛋白尿腎病綜合征少見;可見高鈣血癥，骨髓瘤細(xì)胞大量增殖，分泌破骨細(xì)胞活化因子，導(dǎo)致局限骨質(zhì)吸收，鈣進(jìn)入血液導(dǎo)致高鈣血癥，而由于RF時維生素D 3 羥化作用減弱，可導(dǎo)致低鈣。故兩者相加作用結(jié)果表現(xiàn)為血鈣大部分處于正常范圍，部分升高，本組8例升高（占26.7%），6例降低，16例正常范圍，與文獻(xiàn)報(bào)道相符 ［7，9］ 。高鈣血癥導(dǎo)致腎功能和腎組織的損害即高鈣性腎病是RF的主要因素，是獨(dú)立的影響患者生存的預(yù)后因素 ［8］ ;骨損害在MM患者中十分常見，可全身性骨質(zhì)疏松，單一骨質(zhì)損害及多發(fā)溶骨性病變，以溶骨性損害及骨質(zhì)疏松發(fā)生率高 ［10］ 。感染較常
見。
2.3 治療 治療的關(guān)鍵在于早期診斷，早期治療，采取綜合措施。本組1例患者發(fā)病時SCr已達(dá)733.7umol/L，經(jīng)治療并血液透析1次，腎功能于10天內(nèi)完全恢復(fù)，但MM未緩解�？梢娭委熢l(fā)病是影響遠(yuǎn)期預(yù)后的重要因素之一。本研究中病人以RF惡心、嘔吐、納差等非特異性癥狀起病者占46.6%，腹瀉1例，靜脈用奈替米星治療后出現(xiàn)少尿，1例因發(fā)熱全身酸痛給以消炎痛栓50mg入肛后亦出現(xiàn)少尿，2例均在入量不足的基礎(chǔ)上用腎毒性藥物后出現(xiàn)RF。可見維持有效的血容量，積極抗感染時盡量避免使用腎毒性抗生素對預(yù)防RF是重要的。去除RF誘因，化療同時予以水化療法，治療高尿酸血癥、高鈣血癥，抗感染應(yīng)選擇腎毒性小的抗生素及加強(qiáng)支持治療、預(yù)防感染，保護(hù)腎臟;對于 RF患者適當(dāng)進(jìn)行透析治療有利于糾正高鈣血癥、高尿酸血癥，有利于腎功能恢復(fù)。就透析而言，腹膜透析勿需肝素化，血流動力學(xué)穩(wěn)定，同時能清除輕鏈，故對于老年心血管不穩(wěn)定，有出血傾向者，是一種可選擇的透析方式&n bsp;［9］
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