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中醫(yī)病例病案:中醫(yī)住院病歷書寫格式 | |||||
文章來源:醫(yī)學(xué)全在線 更新時(shí)間:2007-2-7 9:43:59 技能論壇 | |||||
住院病歷書寫與格式: 姓名: 性別: 病案號: 年齡: 婚況: 職業(yè): 出生地: 民族: 國籍: 家庭住址: 郵政編碼: 入院時(shí)間: 病史采集時(shí)間: 病史陳述者: 可靠程度: 發(fā)病節(jié)氣: 記錄急性疾患發(fā)病或慢性疾患急性發(fā)作時(shí)的節(jié)氣。 問診 主訴:簡要記錄患者感覺最痛苦的主要癥狀(部位、性質(zhì))或體征、持續(xù)時(shí)間,一般不宜用診斷或檢查結(jié)果來代替。多項(xiàng)主訴者,應(yīng) 按發(fā)生順序分別列出,如心悸三年,浮腫一天,喘息四小時(shí)。 現(xiàn)病史:圍繞主訴詳細(xì)詢問疾病發(fā)生發(fā)展及診治過程,重點(diǎn)寫明起病誘因、原因、時(shí)間、形式、始發(fā)癥狀,主要癥狀和伴隨癥狀(部位、性質(zhì)),病情發(fā)展與演變過程,檢查、診斷、治療經(jīng)過,所用過的中、西藥物的名稱、劑量、用法和用藥時(shí)間以及其他特殊療法,治療反應(yīng)及癥狀、體征等變化及現(xiàn)在癥狀(結(jié)合“十問”加以記錄),對有鑒別診斷意義的陰性表現(xiàn)也應(yīng)列入。醫(yī).學(xué).全.在線m.52667788.cn 既往史:記錄既往健康.清況,按時(shí)間順序系統(tǒng)回顧過去曾患疾病的.清況,及傳染病接觸史等。 個(gè)人史:記錄出生地、居留地、居住環(huán)境和條件、生活和工作·清況、飲食習(xí)慣、·清志狀態(tài)、特殊嗜好等。 婚育史:女性患者要記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)情況,月經(jīng)史包括初潮年齡、行經(jīng)期/周期、絕經(jīng)年齡;生育史包括孕、胎、產(chǎn)情況,配偶及子女的 健康狀況。 過敏史:記載藥物、食物及其它過敏情況。 家族史:記錄直系親屬和與本人生活密切相關(guān)的親屬的健康狀況,如親屬己死亡則應(yīng)記錄其死因、死亡時(shí)間及年齡。醫(yī) 學(xué) 全在線m.52667788.cn 望、聞、切診 神色形態(tài):包括神志、精神、體態(tài)及氣色。醫(yī).學(xué).全.在.線.m.52667788.cn 聲息氣味:包括語言、呼吸、咳喘、嘔惡、大息、呻吟、腸鳴及各種氣味。 皮膚毛發(fā):毛發(fā)的疏密、色澤、分布;肌膚溫度、濕度、彈性以及有無斑疹、瘡瘍、痰病、腫塊、浮腫等。 舌象:舌苔(苔形、苔色、津液),舌質(zhì)(色、癖點(diǎn)、癖斑),舌體(形、態(tài)),舌底脈絡(luò)(顏色、形態(tài))。 脈象:寸口脈,必要時(shí)切人迎、跌陽脈,兩周歲以下小兒可寫指紋情況。 頭面、五官、頸項(xiàng)的望、聞、切診: 胸腹部的望、聞、切診: 腰背、四肢、爪甲的望、聞、切診: 前后二陰及排泄物的望、聞、切診: |
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文章錄入:凌云 責(zé)任編輯:凌云 | |||||
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