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衛(wèi)生部部屬高等醫(yī)學(xué)院校診斷學(xué)教學(xué)協(xié)作組關(guān)于體格檢查手法若干問(wèn)題的意見(jiàn)
一、全面體格檢查的順序
為了減少來(lái)回翻動(dòng)病人，進(jìn)行全面體格檢查，應(yīng)打破系統(tǒng)的界限，按照大的部位，將各系統(tǒng)檢查結(jié)合起來(lái)進(jìn)行。在進(jìn)行完測(cè)量體溫和血壓等生命指征和一般狀態(tài)檢查后，全面體格檢查的順序：頭—頸部—前胸部（包括胸廓、肺臟、心臟）—后胸部（包括脊柱、腎區(qū)壓痛和叩擊痛）—腹部（包括腹壁反射）—下肢（包括關(guān)節(jié)、各種生理反射和病理反射）。按此順序，臥位病人只須坐起一次，坐位病人亦只須躺下一次。
二、血壓測(cè)量
血壓測(cè)量方法仍按診斷學(xué)（第三版）所述進(jìn)行。記錄舒張壓，一般病人按korotkoff第5期（即聲音消失）讀數(shù)為準(zhǔn)。如聲音消失距離明顯變調(diào)20mmHg以上，則應(yīng)將此兩數(shù)同時(shí)記錄。例如收縮壓為150mmHg，聲音明顯變調(diào)為80mmHg，聲音消失為20mmHg，則記錄為150/80-20mmHg。則記錄血壓?jiǎn)挝豢紤]到我國(guó)人民習(xí)慣和便于記憶，可將mmHg置于括號(hào)內(nèi)，列于kPa之后。醫(yī).學(xué).全在線m.52667788.cn
三、調(diào)節(jié)反射與輻輳反射
調(diào)節(jié)反射與輻輳反射在檢查時(shí)檢查者手指（一般用食指豎立）由遠(yuǎn)移至眼前的速度是不同的，前者要求檢查者將食指迅速由1m外移向眼球，后者同果求較慢移動(dòng)。檢查時(shí)應(yīng)各作一次，便于分別觀察瞳孔變化和眼球向內(nèi)聚合的情況。醫(yī).學(xué).全.在線m.52667788.cn
四、鼻旁竇壓痛
鼻旁竇檢查順序?yàn)轭~竇、篩竇、上頜竇。檢查者用雙手拇指分別從按壓兩側(cè)鼻旁竇，其余四指置于兩側(cè)固定頭部。具體方法：（1）額竇：檢查者雙手置于兩側(cè)顳部，雙手拇指分別置于病人左右眼眶上方稍?xún)?nèi)，用力向后按壓。不須從眼眶下方向上按壓。（2）篩竇：檢查者雙手置于顳部耳廓部，雙手拇指分別置于病人鼻根與眼內(nèi)角處向內(nèi)后方按壓。（3）上頜竇：檢查者雙手置于病人兩側(cè)耳后，雙后拇指分別于左右眼眶下緣向后按壓。
五、鎖骨中線測(cè)量
鎖骨中線是指鎖骨兩端正中處向下作一前正中線平行之縱線。測(cè)量方法：從鎖骨胸骨端（extremitas sternalis）開(kāi)始測(cè)量，至鎖骨肩峰端（extremitas acromialis）的距離，在此兩點(diǎn)間的直線距離的1/2處作一標(biāo)記，從此標(biāo)記用直尺向胸廓引出與前正中線平行的縱行直線，即為鎖骨中線。醫(yī).學(xué).全.在.線m.52667788.cn
六、肺上、下界的叩診
肺上、下界的叩診應(yīng)采取由清音移至濁音的原則。
肺上界叩診：檢查者站在病人背后，由斜方肌前緣中點(diǎn)開(kāi)始，此處為清音，逐漸向外，聲音由清變濁處作一標(biāo)記，再由清音區(qū)向內(nèi)叩診，至濁音處作另一標(biāo)記。測(cè)量此兩點(diǎn)間的距離即為肺尖寬度。此狹長(zhǎng)帶狀清音區(qū)為德國(guó)內(nèi)科醫(yī)師Kronig首先描述，文獻(xiàn)稱(chēng)為Kronig峽（康尼氏峽）或Kronig區(qū)。在學(xué)習(xí)檢體診斷時(shí)，學(xué)生要練習(xí)，叩出Kronig峽，教師要示教，在書(shū)寫(xiě)住院病歷時(shí)可不作要求。醫(yī) 學(xué) 全在線m.52667788.cn
肺下界叩診：右側(cè)要求叩三條線，即鎖骨中線、腋中線和肩胛下線線。左側(cè)由于心濁音界的影響，可只叩二條線，即腋中線和肩胛下角線。肺下界移動(dòng)度只需叩肩胛下角線。叩診肺下界移動(dòng)的方法是：先叩出平靜呼吸狀態(tài)時(shí)的肩胛下角線肺下界（由清音叩至出現(xiàn)濁音），板指不移動(dòng)位置，在原位翻轉(zhuǎn)使手指腹側(cè)向外，用筆在該處作一標(biāo)記。讓病人深吸氣，屏住呼吸片刻，迅速向下由清音區(qū)叩至濁音區(qū)，在此處作標(biāo)記。再?lài)诓∪俗魃詈魵�，重新由上向下叩出已上升的肺下界，作�?biāo)記。測(cè)量深吸氣至深呼氣兩個(gè)標(biāo)記之距離，即為肺下界移動(dòng)度。要求由清音區(qū)移向濁音區(qū)，是因?yàn)檫@樣做較易于分清兩種叩診音響。
七、觸覺(jué)語(yǔ)顫的檢查
觸覺(jué)語(yǔ)顫的檢查要求是：檢查者用雙手掌平置于病人胸部，囑病人發(fā)長(zhǎng)音“一”，手掌能感知振動(dòng)。檢查順序由上到下，由前胸到后胸，雙手交叉，左右對(duì)比。發(fā)長(zhǎng)音“一”為低頻振動(dòng)顫，較易被觸覺(jué)感知。發(fā)音不宜過(guò)短，如發(fā)音短促，亦不易被感知和判斷。
八、心臟的叩診
叩心界是指叩診心臟相對(duì)濁音界。一般不要求叩診心臟絕對(duì)濁音界。心界叩診的順序是：先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向內(nèi)。具體方法：先叩左界，從心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)外2-3cm處開(kāi)始（一般為第5肋間鎖骨中線稍外），由外向內(nèi)，叩至濁音時(shí)用筆作一標(biāo)記，再向上一肋間，直至第二肋間，均在清音變?yōu)闈嵋籼幾鳂?biāo)記。然后叩右界，先叩出肺肝界，于其上一肋間（通常為第四肋間）由外向內(nèi)叩音界，逐一肋間向上，抵第二肋間，分別作標(biāo)記。用硬尺測(cè)量前正中線至各標(biāo)記點(diǎn)的垂直距離。再測(cè)量左鎖骨中線至前正中線的距離。
心界叩診的方法與采取的體位有關(guān)。病人坐位時(shí)，檢查者對(duì)面而坐，左手叩診板指與心緣平行（即與肋間垂直）。垂直臥位，檢查者立于病人右側(cè)，則左手叩診板指與心緣垂直（即與肋間平行）。其它叩診心界方法，如順序由上至下，先右后左，或?yàn)榱诉翟\板指與心緣平行，將左手叩診板指改為從頭側(cè)伸向足側(cè)等，均不能作為規(guī)范動(dòng)作。
九、心臟的聽(tīng)診
心臟聽(tīng)診的順序，診斷學(xué)（第三版）列舉了三種：（1）按瓣膜病變好發(fā)部位的次序進(jìn)行，即二尖瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)→肺動(dòng)脈瓣區(qū)→三尖瓣區(qū)。這種聽(tīng)順序上下左右交叉，容易出錯(cuò)和遺漏。（2）逆時(shí)鐘方向：二尖瓣區(qū)→肺動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)→三尖瓣區(qū)。這種順序容易記憶，為大多數(shù)人采用。（3）從心底部開(kāi)始，即由肺動(dòng)脈瓣區(qū)開(kāi)始→主動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)→二尖瓣區(qū)→三尖瓣區(qū)。這種順序的優(yōu)點(diǎn)是容易區(qū)別第一心音與第二心音。但在國(guó)內(nèi)尚不為多數(shù)醫(yī)師采用，對(duì)大多數(shù)病人也不難在主尖區(qū)區(qū)分第一、二心音。醫(yī) 學(xué) 全 在線m.52667788.cn
為使初學(xué)者及一般住院醫(yī)生熟練掌握規(guī)范的心臟聽(tīng)診，有必要選擇一種聽(tīng)診順序。經(jīng)過(guò)比較，診斷學(xué)教學(xué)協(xié)作組第一次（擴(kuò)大）會(huì)議認(rèn)為，逆時(shí)鐘方向心臟聽(tīng)診順序作為診斷學(xué)教學(xué)的規(guī)范方法較好。即從心尖區(qū)（二尖瓣區(qū)）開(kāi)始→肺動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)→三尖瓣區(qū)。其理由是：二尖瓣區(qū)為心臟病變多發(fā)部位；（2）逆時(shí)針順序易學(xué)易記，且已為大多數(shù)臨床醫(yī)師所掌握；（3）心臟的視診、觸診和叩診皆從心尖區(qū)開(kāi)始。如有少數(shù)情況，心尖區(qū)不易分清第一、第二心音時(shí)，可采用心底部聽(tīng)診來(lái)加以區(qū)別。
十、腹部分區(qū)
腹部分區(qū)常用的方法有兩種，即九區(qū)法和四區(qū)法。在臨床上這兩種方法往往交互使用，原因是兩種分區(qū)的名稱(chēng)近似，難以區(qū)分。為了與四區(qū)法相區(qū)別，建議將九區(qū)法的左、右上腹部稱(chēng)為左、右季肋部。左、右下腹部稱(chēng)為左、右髂部。
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