護(hù)理程序的基本步驟

 （四）實(shí)施

  實(shí)施是將計(jì)劃付諸實(shí)現(xiàn)。從理論上講，實(shí)施是在護(hù)理計(jì)劃制定之后，按計(jì)劃實(shí)施，但在實(shí)際工作中，特別是遇上危、重病人，往往在計(jì)劃未制定之前，即已開(kāi)始實(shí)施，然后再補(bǔ)上計(jì)劃的書(shū)寫(xiě)部分。

  1、實(shí)施方法：

（1）直接提供護(hù)理：即按計(jì)劃的內(nèi)容對(duì)所負(fù)責(zé)的護(hù)理對(duì)象進(jìn)行照顧。

 （2）協(xié)調(diào)和計(jì)劃整體護(hù)理的內(nèi)容；將計(jì)劃中的各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)分工、落實(shí)任務(wù)。

 （3）指導(dǎo)和咨詢(xún)：即對(duì)護(hù)理對(duì)象及其家屬進(jìn)行教育和咨詢(xún)，并讓他們參與一些護(hù)理活動(dòng)，以發(fā)揮其積極性，鼓勵(lì)他們掌握有關(guān)知識(shí)，達(dá)到自我維護(hù)健康的目的。醫(yī)學(xué)全在線(xiàn) m.52667788.cn

    2、實(shí)施階段的工作內(nèi)容：

    （1）繼續(xù)收集資料，不斷發(fā)現(xiàn)新的護(hù)理問(wèn)題，重新評(píng)估護(hù)理對(duì)象，制定新的計(jì)劃和措施。

   （2）按計(jì)劃的內(nèi)容和執(zhí)行護(hù)理措施。

     （3）口頭交班和書(shū)在交班報(bào)告，24小時(shí)內(nèi)護(hù)理程序的執(zhí)行是連續(xù)的，所以必須有交班，以交流護(hù)理活動(dòng)。

   （4）書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄。整體護(hù)理方式中護(hù)理記錄采用PIO記錄方式，PIO即由問(wèn)題（Problem）、措施（Intervention）、結(jié)果（Outcome）三詞取其英文名稱(chēng)的第一個(gè)字母組合而成。

①PIO記錄原則：a、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣堋�b、反映護(hù)理的全過(guò)程及動(dòng)態(tài)變化。c、內(nèi)容具體、真實(shí)、及時(shí)、完整、連貫。d、避免與醫(yī)療記錄重復(fù)，但合作性問(wèn)題一定要記錄。

②PIO記錄方法：

“P”的序號(hào)要與護(hù)理診斷/問(wèn)題的序號(hào)一致并寫(xiě)明相關(guān)因素，可分別采用PES、PE、SE三種記錄方式。

“I”是指與P相對(duì)應(yīng)的已實(shí)施的護(hù)理措施。即做了什么，記錄什么，并非護(hù)理計(jì)劃中針對(duì)該問(wèn)題所提出的全部護(hù)理措施的羅列。

 “O”是指實(shí)施護(hù)理措施后的結(jié)果。可出現(xiàn)兩種情況：一種結(jié)果是當(dāng)班問(wèn)題已解決；另一種結(jié)果是當(dāng)班問(wèn)題部分解決或未解決，若措施適當(dāng)，由下一班負(fù)責(zé)護(hù)士繼續(xù)觀察并記錄；若措施不適宜，則由下一班負(fù)責(zé)護(hù)士重新修訂并制訂新的護(hù)理措施。

     (五）評(píng)價(jià)

  評(píng)價(jià)是有計(jì)劃地、系統(tǒng)地將病人的健康現(xiàn)狀與預(yù)期護(hù)理目標(biāo)進(jìn)行比較的活動(dòng)。在護(hù)理程序的實(shí)施中，評(píng)價(jià)的重點(diǎn)是病人的健康狀況，對(duì)此進(jìn)行評(píng)價(jià)的責(zé)任由責(zé)任護(hù)士承擔(dān)，下面將介紹此類(lèi)評(píng)價(jià)的內(nèi)容、基本方法、形式等。

  1、評(píng)價(jià)的內(nèi)容；評(píng)價(jià)首先要收集資料，這些資料包括如下方面的內(nèi)容；

  （1）身體的外觀及功能；通過(guò)直接觀察和檢查病歷等來(lái)了解病人外觀和功能的變化情況，并推斷這些變化與護(hù)理措施的關(guān)系。

  （2）特殊癥狀與體征方面；在護(hù)理計(jì)劃中，緩解或消除基本影響病人健康狀況的癥狀和體征常常作為護(hù)理目標(biāo)之一，這些目標(biāo)達(dá)到與否，可以通過(guò)直接觀察、與病人交談及檢查病歷來(lái)評(píng)價(jià)。

   （3）知識(shí)方面；護(hù)理確定了病人在通過(guò)健康教育后應(yīng)獲得的特殊知識(shí)。評(píng)價(jià)知識(shí)獲得情況的范疇包括；病人對(duì)疾病的知識(shí)、對(duì)癥狀體征自我控制的知識(shí)、藥物知識(shí)、飲食知識(shí)、活動(dòng)和鍛煉知識(shí)、尋求支持的知識(shí)、潛在并發(fā)癥的知識(shí)、應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)人員的癥狀體征的知識(shí)、預(yù)防疾病復(fù)發(fā)的知識(shí)等等。與知識(shí)有關(guān)的護(hù)理目標(biāo)可通過(guò)與病人交談或筆試等方法來(lái)評(píng)價(jià)。醫(yī)學(xué)全在線(xiàn)m.52667788.cn

  （4）操作技能方面：這一評(píng)價(jià)常通過(guò)直接觀察來(lái)完成，護(hù)士可將所觀察到的病人操作情況與目標(biāo)中描述的行為相比較。要注意的是對(duì)于住院病人來(lái)說(shuō)，在教學(xué)和評(píng)價(jià)中所運(yùn)用的設(shè)備必須是病人在家中所能運(yùn)用的。

   （5）心理和情感方面；病人所經(jīng)歷的情感和心理是主觀的，通常難以測(cè)量。一般是通過(guò)病人的行為來(lái)間接反映病人的心理和情感。護(hù)士通過(guò)非正式的交談、病歷討論、交接班報(bào)告、閱讀各種觀察記錄以及直接觀察病人的表情、體位、聲調(diào)、語(yǔ)言信息等，并要重視來(lái)自其他醫(yī)護(hù)人員提供的資料。

    在收集了有關(guān)病人健康狀況的資料后，護(hù)士應(yīng)列出實(shí)施護(hù)理措施后病人出現(xiàn)的反應(yīng)，并將這些反應(yīng)與目標(biāo)相比較，衡量目標(biāo)達(dá)標(biāo)情況。目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度可分為三種，即目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)；目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)；目標(biāo)未實(shí)現(xiàn)。對(duì)目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)或目標(biāo)未實(shí)現(xiàn)的原因要進(jìn)行探討和分析，并重審護(hù)理計(jì)劃。

   重審護(hù)理計(jì)劃時(shí)，對(duì)已解決的問(wèn)題，停止采取措施，但應(yīng)進(jìn)一步估計(jì)病人可能存在的其他問(wèn)題，擬定下一個(gè)目標(biāo)。問(wèn)題依然存在，計(jì)劃的措施適宜，則繼續(xù)執(zhí)行原計(jì)劃。原來(lái)認(rèn)為可能存在的問(wèn)題，能排除的予以取消。對(duì)診斷、目標(biāo)和措施中不適當(dāng)?shù)膬?nèi)容加以修改。

   2評(píng)價(jià)的基本方法：

 （1）調(diào)查法：如座談、訪(fǎng)談、問(wèn)卷等；

 （2）對(duì)比法：常用自身對(duì)比和相互對(duì)比；

  （3）觀察法：通過(guò)對(duì)病人床邊實(shí)地觀察，記錄某些現(xiàn)象和數(shù)據(jù)，然后進(jìn)行分析比較，以此評(píng)價(jià)護(hù)理效果；

   （4）統(tǒng)計(jì)分析法：應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)原理處理調(diào)查數(shù)據(jù)，并應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)進(jìn)行分析來(lái)描述和評(píng)價(jià)護(hù)理效果。

   3、評(píng)價(jià)的形式：

  （1）護(hù)理查房：護(hù)理查房是評(píng)價(jià)護(hù)理程序?qū)嵤┬Ч�的最基本、最主要、也�?yīng)是最經(jīng)常的護(hù)理活動(dòng)之一。護(hù)理查房的形式有很多種，按查房主內(nèi)容可分對(duì)比性查房、評(píng)價(jià)性查房、個(gè)案護(hù)理查房及教學(xué)查房等。按查房的護(hù)理能級(jí)可分為總責(zé)任護(hù)士查房、護(hù)士長(zhǎng)查房及護(hù)理部查房等。通過(guò)護(hù)理查房活動(dòng)，能及時(shí)性地評(píng)價(jià)護(hù)理程序的實(shí)施效果，促進(jìn)護(hù)理工作的改進(jìn)，從而提高護(hù)理質(zhì)量。

   （2）護(hù)理會(huì)診；會(huì)診對(duì)象為住院的危重、急診、大手術(shù)后或接受新技術(shù)、新療法、新開(kāi)展手術(shù)的病人，以及病情較為復(fù)雜的病人。會(huì)診著重研究如下五個(gè)方面的問(wèn)題：一是未能收集到的與病人健康狀況有關(guān)的資料如心理狀態(tài)、發(fā)病誘因、疾病的癥狀和體征等；二是未能明確的護(hù)理診斷；三是不明確的護(hù)理目標(biāo)；四是制定護(hù)理計(jì)劃中的困難；五是實(shí)施護(hù)理計(jì)劃中遇到的困難或?qū)嵤┬Ч�不明顯。

    （3）出院護(hù)理病例討論會(huì)：出院護(hù)理病例討論會(huì)是回顧性地對(duì)護(hù)理程序?qū)嵤┣闆r進(jìn)行評(píng)價(jià)的一種形式。它是在病人出院后對(duì)整個(gè)護(hù)理過(guò)程的總體評(píng)價(jià)。

   （4）護(hù)理病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)是對(duì)責(zé)任護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序的知識(shí)和技能以及責(zé)任護(hù)士在實(shí)施護(hù)理程序每一步驟中的行為的正確性進(jìn)行評(píng)價(jià)。護(hù)理病歷在護(hù)理中既要及時(shí)評(píng)價(jià)，也要在病人出院后作回顧性評(píng)價(jià)。實(shí)施護(hù)理程序，必須建立護(hù)理病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)制度。

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