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精神科病歷--各?撇v的書寫要點 | |||||
文章來源:醫(yī)學全在線 更新時間:2007-3-5 6:18:18 技能論壇 | |||||
1.現(xiàn)病史 如病程較久,多次發(fā)作,應從初病時寫起;如病程為發(fā)作性、周期性、循環(huán)性,應在相應層次中加以描述。注意發(fā)作間歇期有無殘留癥狀,治愈者的社會能力如何。對病員自身及周圍環(huán)境的不安全行為應重點交待。人稱要統(tǒng)一,以第三人稱書寫。 2.過去史 重點詢問有無感染、中毒、高熱、昏迷、抽搐、腦外傷及重大手術史等;如有,應詳細記錄當時病情表現(xiàn)及治療經過,有無并發(fā)癥或后遺癥。 3.個人史 注意了解童年有無不良遭遇;橐鍪芬鑼懪渑嫉淖匀、生物和社會學方面的情況。應詳細描寫病前個性。時間概念要統(tǒng)一,或一律用歲或一律用年,勿歲年混用。 醫(yī) 學 全 在 線 m.52667788.cn 4.家庭史 對家庭每個成員的稱謂、姓名、年齡、從事工作、健康情況、性格特點、與病員的關系及對病員的影響等方面應如實記錄。必要時對家庭背景、地位、文化情況、經濟狀況、居住條件、鄰里關系等也應描述。 家系精神病包括癲癇及精神發(fā)育遲滯,按親屬等級、血緣關系分別詢問記錄。 5.精神檢查 應按精神活動內容分項目進行,對陽性或陰性癥狀(亦稱顯性或隱性癥狀)應詳細描述,并應穿插部分有價值的檢查問答、實況實錄。 6.表格病歷 表格病歷中各項目均需逐一認真填寫,無內容劃“/”號。 |
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文章錄入:凌云 責任編輯:凌云 | |||||
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