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病案書寫規(guī)范血液內(nèi)科病歷 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
文章來源:醫(yī)學(xué)全在線 更新時(shí)間:2007-4-17 1:27:22 技能論壇 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
二、血液內(nèi)科病歷示例 入院記錄 程麗莉,女,38歲,已婚,漢族,江蘇宜興市人,上海計(jì)算機(jī)三廠車工。因月經(jīng)量多5年,頭昏、乏力、食欲不振,活動(dòng)后心慌,氣促6個(gè)月,于1991年5月12日門診入院。 患者自1986年以來月經(jīng)量增多,每次用衛(wèi)生紙2包以上,有血塊,9~10天干凈,間歇28~30天,因無顯著不適,從未求醫(yī)。自1990年10月以來,常感頭昏、乏力、耳鳴,行走快或登樓時(shí)心慌、氣促。兩上月前在該廠醫(yī)務(wù)室查血紅蛋白58g/L,給予口服硫酸亞鐵每日6片,三天后因惡心、胃內(nèi)不適而自行停服,改用中藥煎劑治療一個(gè)月,癥狀未見好轉(zhuǎn)。5月1日及8日來我院門診,檢驗(yàn)血紅蛋白60 g/L,白細(xì)胞5.7×109/L,血小板計(jì)數(shù)120×109/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞1.0%。血清鐵13.4μmol(75μg/dl),總鐵結(jié)合力 53.7μmol(300μg/dl),鐵飽和度25%。今日上午以貧血原因待查收容入院。發(fā)病以來食欲不振,睡眠欠佳,多夢,記憶力減退。無發(fā)熱,無鼻出血、嘔血、黑便及齒齦、皮膚等出血現(xiàn)象,大小便正常。 平素體健,3歲時(shí)患過“麻疹”,10歲時(shí)因發(fā)熱3天、膿血便每日5~6次,伴里急后重,診斷為“急性菌痢”,服黃連素與痢特靈一周痊愈。無急性肝炎、瘧疾、血吸蟲病、傷寒、結(jié)核病史。幼年時(shí)接種過卡介苗與牛痘苗,5年前每年接種四聯(lián)制劑,末次接種日期在1986年5月。無藥物過敏史。 生于上海,7歲上學(xué),1976年初中畢業(yè)后去江蘇宜興插隊(duì)落戶,1979年回滬工作。平時(shí)喜素食,少食肉和蛋。月經(jīng)史15(9~10)/(28~30),量中等,色紅,無痛經(jīng)。近5年來經(jīng)量增多,有血塊,每次用衛(wèi)生紙2包以上,末次月經(jīng)4月20日。23歲結(jié)婚。25歲足月順產(chǎn)一胎。丈夫、一子健康。 父于1980年死于工傷,母健在,一個(gè)哥哥身體健康。 體格檢查 體溫36.7℃,脈搏86/min,呼吸20/min,血壓16/8kPa(120/60mmHg),發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,慢性病容,中度貧血貌,神志清晰,體檢合作。皮膚、瞼結(jié)膜、口唇、軟腭均較蒼白,未見紫癜。淺表淋巴結(jié)不腫大,甲狀腺不大,無頸靜脈怒張及異常血管搏動(dòng)。胸廓對(duì)稱,胸骨無壓痛,呼吸運(yùn)動(dòng)正常,語顫兩側(cè)對(duì)稱,無胸膜磨擦感,兩肺叩診清音,肺下界于肩胛下角線第9肋間,兩肺未聞及干、濕羅音。心前區(qū)無隆起,心尖搏動(dòng)于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm處,搏動(dòng)范圍1.5cm。心界不大,心率86/min,律齊,心尖部可聞及收縮期Ⅱ級(jí)吹風(fēng)樣雜音,A2<P2。腹平坦,未見腸型及蠕動(dòng)波,腹壁柔軟,肝濁音上界第5肋間,下界未及,脾肋下未捫及,腹內(nèi)未捫及包塊,腸鳴音正常。肛門膝肘位3點(diǎn)鐘處可見紫紅色赤豆大軟突起物一顆,無觸痛。雙手指甲蒼白、扁平,并呈淺勺狀,兩下肢無浮腫。脊柱正直。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。 檢驗(yàn) 血紅蛋白60g/L,白細(xì)胞 5.7×109/L,中性帶狀核3%,分葉核63%,嗜酸2%,淋巴30%,單核2%,血小板120×109/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1.0%。
入院病歷
主訴 月經(jīng)量多5年,頭昏、乏力、食欲減退,活動(dòng)后心慌,氣短約6個(gè)月。 現(xiàn)病史 患者自1986年以來月經(jīng)量增多,夾有暗紅色血塊,9~10天干凈,每次需衛(wèi)生紙2包以上,月經(jīng)周期28~30天。因無明顯不適,從未求醫(yī)。自1990年10月起常感頭昏、乏力、食欲減退,走路稍快或上樓時(shí)感心慌、氣短、鼻腔、齒齦、皮膚等無出血現(xiàn)象。兩個(gè)月前在該廠醫(yī)務(wù)室查血紅蛋白58g/L,給予口服硫酸亞鐵2片,3/d,3天后因胃內(nèi)不適,惡心而自行停服,改服中藥煎劑1個(gè)多月,癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。5月6日來我院門診,檢查血紅蛋白60g/L,白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.7×109/L,血小板計(jì)數(shù)120×109/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1.0%,血清鐵13.4μmol(75μg/dl),總鐵結(jié)合力 53.7μmol(300μg/dl),鐵飽和度25%。今日上午以貧血原因待查收治。發(fā)病以來食欲減退、睡眠差、多夢、記憶力減退,有時(shí)耳鳴。大小便正常。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.net 過去史 平素體健,3歲時(shí)曾患“麻疹”。10歲時(shí)發(fā)熱3天,伴膿血便,每日5~6次,有里急后重,診斷為“急性菌痢”,經(jīng)服黃連素、痢特靈一周痊愈無急性肝炎、瘧痰、傷寒、血吸蟲病及結(jié)核病史。幼年接種過卡介苗與牛痘苗。5年前每年注射四聯(lián)制劑,末次接種在1986年5月。 |
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文章錄入:凌云 責(zé)任編輯:凌云 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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