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病案書寫規(guī)范血液內科病歷 | ||||||||||||
文章來源:醫(yī)學全在線 更新時間:2007-4-17 1:27:22 技能論壇 | ||||||||||||
檢驗 血像:血紅蛋白60g/L,白細胞計數(shù) 5.7×109/L,中性桿狀核3%,分葉核63%,嗜酸2%,淋巴30%,單核2%,血小板計數(shù)120×109/L ,網織紅細胞計數(shù)1.0%。 小結 患者女性,38歲,已婚,月經量增多5年,頭昏、乏力、食欲減退,活動后心慌、氣短6個月。2個月前外院查血紅蛋白58g/L,診斷為貧血,服硫酸亞鐵3天,每日6片,因惡心,胃內不適而自行停服,后改服中藥一月,無效。我院門診查血紅蛋白60g/L,白細胞計數(shù)5.7×109/L,血小板計數(shù)120×109/L,網織紅細胞1.0%,入院后體檢:中度貧血貌,皮膚、瞼結膜、口唇、軟腭及指甲蒼白,雙手指甲扁平并呈淺勺狀,頭發(fā)干枯無光澤,舌質淡。心尖部可聞及收縮期Ⅱ級柔和吹風樣雜音,肝脾未觸及。肛門膝肘部3點鐘處可見赤豆大紫紅色軟結節(jié)一顆。
診斷討論及診療計劃 患者中年婦女,38歲,因月經量增多5年,伴頭昏、乏力、食欲不振,活動后心慌,氣短6個月,門診查血紅蛋白60g/L,白細胞5.7×109/L,血小板120×109/L,網織紅細胞1.0%,血清鐵13.4μmol(75μg/dl),總鐵結合力 53.7μmol(300μg/dl),鐵飽和度25%,以貧血原因待查于1991-5-8上午收容入院。發(fā)病以來多夢、記憶力差。無皮膚、粘膜出血傾向。入院后檢查:皮膚、唇、軟腭、甲床蒼白,雙手指甲扁平,呈淺勺狀,頭發(fā)干枯無光澤,心率86/min,心尖部可聞及收縮期Ⅱ級柔和吹風樣雜音等貧血體征,其他無異常發(fā)現(xiàn)。 (一) 診斷討論 根據(jù)病還必須初步分析,考慮診斷如下: 1.缺鐵性貧血 患者系生育期婦女性,月經量多、夾有血塊5年,每次需用衛(wèi)生紙2包以上。近6個月出現(xiàn)頭昏、耳鳴、乏力,食欲不振,活動后心慌、氣促,多夢、記憶力減退。體檢:皮膚、粘膜蒼白,頭發(fā)干枯、無光澤,指甲扁平,呈淺勺狀,心尖部收縮期Ⅱ級柔和吹風樣雜音等癥狀與體征。血紅蛋白60g/L,白細胞、血小板及網織紅細胞計數(shù)均在正常范圍內。根據(jù)以上病史及臨床表現(xiàn),可初步診斷為缺鐵性貧血,且貧血的程度已接近重度。食欲不振、毛發(fā)干枯及指甲扁平呈淺勺狀改變。均為組織缺鐵引起上皮組織的變化。也就是說,本例缺鐵性貧血已進入組織缺鐵期。此期無論在紅細胞形態(tài)及著色上、血清三鐵、骨髓有核細胞分類及細胞內、外鐵方面,都應有明顯的變化,故需進一步去完成這些檢查。門診查血清三鐵結果與缺鐵性貧血不符,有可能是技術性因素,應予復核。缺鐵的原因,與長期月經量多有直接關系,而素食習慣不是主要的,擬請婦科會診。 本例雖系中年婦女性,有長期貧血史,但家族成員中無類似病癥,且無皮膚、鞏膜黃染,脾臟不大,血片中未見到較多的靶細胞,網織紅細胞亦不增多等,均不支持本病。 慢性感染性貧血 充分排除的依據(jù)還需補充胸部X線檢查,肝、腎功能檢查等。 鐵粒幼細胞性貧血本病常有家族史或藥物史,多發(fā)生于60歲以上的婦女半數(shù)患者可有肝、脾腫大。骨髓涂片中應查見環(huán)形鐵粒幼細胞。本例為中年婦女性,家族成員中無類似病癥,病前無服用特殊藥物史,肝、脾不腫大,故不像此病。若骨髓涂重鐵粒染色不見環(huán)形鐵粒幼細胞,則可排除本病。 (二)診療計劃 為進一步明確診斷,擬作以下檢查: 1.仔細觀察血片中紅細胞形態(tài)與著色。 2.查血清鐵蛋白(SF)、紅細胞內游離原卟啉(FEP)(門診已送)。 3. 測定Hb、RBC、Hct、以計算MCV、MCH、MCHC指數(shù),作出RBC的形態(tài)分類。 4.骨髓穿刺,有核細胞分類計數(shù)及細胞內、外鐵測定。 5.胸部X線攝片,肝腎功能檢查。 6.B超子宮及附件。 7.請婦科會診,查明月經過多的原因,并給予治療。 李敏/林文杰 病程記錄 1991-5-12 患者因月經量多5年,頭昏,乏力,納差及活動后心慌、氣短6個月,擬診為缺鐵性貧血入院診治。入院后一般狀況尚可,神情疲軟,進食較少。血液學檢查申請單已送,準備明日行骨髓穿刺檢查。婦科會診邀請,待主治醫(yī)師巡診后決定。 李敏/林文杰 1991-5-13 于10:30行骨髓穿刺術;颊咦髠扰P位,取右側髂后上棘為穿刺點,常規(guī)消毒后鋪洞巾,局部用2%利多卡因注射液浸潤麻醉至骨膜,穿刺針垂直刺入達骨髓腔(深約1.5cm)抽取骨髓液約0.2ml,涂片6張。經過順利。無出血,病人無不適感。標本隨即送血細胞檢查室作有核細胞分類計數(shù)及細胞內、外鐵檢查。下午血檢驗報告單已來,Hb60g/L,RBC2.6×1012/L,Hct20.5%。求得:MCV=78.8fL;MCH=23pg;MCHC=29%。以上結果,表明患者屬小細胞低色素性貧血,符合缺鐵性貧血的細胞形態(tài)學變化。 李敏/林文杰 1991-5-14 患者入院后頭昏、乏力、心慌、氣短較前稍有好轉,可能是休息的緣故。今下午骨髓檢驗報告已來,骨髓像顯示:骨髓增生明顯活躍,粒:紅=0.98:1,紅系增生明顯活躍,以中、晚幼紅為著:幼紅細胞體積小,漿少,色藍、邊緣不規(guī)整:成熟紅細胞體積偏小,大小不一,中心淡染區(qū)明顯擴大。粒系及巨核系統(tǒng)未見異常;骨髓小粒組織細胞內可染鐵消失,鐵粒幼紅細胞Ⅰ型7%,符合缺鐵性貧血的骨髓像。故開始給予硫酸亞鐵0.3g,3/d,口服,并定期觀察網紅及血紅蛋白上升情況。 |
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文章錄入:凌云 責任編輯:凌云 | ||||||||||||
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