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病案書寫規(guī)范血液內(nèi)科病歷 | |||||
文章來源:醫(yī)學(xué)全在線 更新時(shí)間:2007-4-17 1:27:22 技能論壇 | |||||
李敏/林文杰 1991-5-15 上午李志興主治醫(yī)師查房,在聽取病史及體檢后,分析病情如下: 患者為育齡期婦女,有長期月經(jīng)過多的慢性失血史及盆血的癥狀和體癥,平均紅細(xì)胞三項(xiàng)指數(shù)均低于正常,骨髓呈典型缺鐵性貧血的表現(xiàn),故缺鐵性貧血的診斷是肯定無疑的了。血清三鐵復(fù)查報(bào)告尚未回來,而門診檢驗(yàn)所得不支持缺鐵,這是由于血清鐵檢驗(yàn)的要求非常嚴(yán)格,稍有疏忽就可造成誤差,故此檢查史能作為參考。而骨髓小粒組織細(xì)胞內(nèi)可染鐵和鐵粒幼紅細(xì)胞的檢查,尤其是前者能夠準(zhǔn)確地反映機(jī)體是否缺鐵以及缺鐵的程度,具有可靠的診斷價(jià)值。其他有關(guān)檢查缺鐵的各項(xiàng)指標(biāo),都必需以骨髓小粒組織細(xì)胞內(nèi)可染鐵作為佐證,故骨髓小粒組織細(xì)胞內(nèi)可染鐵的檢查,被稱為是診斷缺鐵的黃金指標(biāo)。但骨髓穿刺會(huì)給病人帶來一定痛苦,且不易反復(fù)檢查進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察,因而在臨床上受到一些限制,而血清鐵蛋白(SF)含量與骨髓儲存鐵之間存在著良好的相關(guān)關(guān)系,故SF測定可以反映骨髓儲存鐵的情況。此外,測定紅細(xì)胞內(nèi)游離原卟啉(FEP)及FEP/Hb比值,亦可作為診斷早期缺鐵的一項(xiàng)指標(biāo)。SF與FEP相比,前者雖能靈敏地反映機(jī)體儲存鐵的變化,但不能反映紅細(xì)胞內(nèi)蛋白合成率的改變,而后者卻是反映血紅蛋白合成率的一個(gè)指標(biāo)。因此,如能兩者對照觀察,則意義更大。 關(guān)于治療用藥,原則上仍以口服鐵劑為首選方法。病人曾口服硫酸亞鐵,每日6片,3天后因惡心、胃內(nèi)不適而中止,很可能是開始劑量較大或服法不當(dāng)所致必須告訴病人,鐵劑應(yīng)放在飯后或飯間服用,可以減輕其對胃粘膜的刺激。鐵劑不可用茶水吞服,茶中有鞣酸,可與鐵結(jié)合沉淀而阻礙鐵的吸收?诜䜩嗚F時(shí)毋需同服維生素C,因亞鐵已為還原型鐵劑,可直接被腸粘膜吸收。一般于口服鐵劑4~5天后網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)開始升高,7~12天達(dá)高峰,一般不超過10%。這種療效反應(yīng)也有助于診斷。鐵劑應(yīng)持續(xù)服用至血紅蛋白上升至120g/L(成年女性)后再繼續(xù)服用3~6個(gè)月,以補(bǔ)充機(jī)體儲存鐵。若吸收不良或消化道反應(yīng)嚴(yán)重而不能忍受,則可改用右旋糖酐鐵深部肌注,血紅蛋白每增加10g/L約需右旋糖酐鐵300mg。計(jì)算該女性患者所需補(bǔ)充鐵的公式可簡化為:(120-病人血紅蛋白g/L)×病人體重(kg)×0.33,即為所需右旋糖酐鐵的總量(mg)。 至于月經(jīng)過多的問題,待婦科會(huì)診后再定,但必須抓緊診治,否則,缺鐵性貧血難以根治。李主治醫(yī)師的上述指示均已遵囑執(zhí)行。 1991-5-16 婦科會(huì)診:B超示子宮光影分布均勻,見實(shí)性均質(zhì)性低回聲包塊,大小約80×78×82mm3,提示子宮肌瘤。婦科檢查:子宮鵝蛋大小,符合子宮肌瘤引起的月經(jīng)過多。建議待貧血糾正后必要時(shí)行手術(shù)治療。 李敏/林文杰 1991-5-22 出院記錄 患者程麗莉,女性,38歲,江蘇宜興市人,上海計(jì)算機(jī)三廠車工,因月經(jīng)量多5年,頭昏、乏力、食欲不振,活動(dòng)后心慌,氣短6個(gè)月,門診查血紅蛋白60g/L,血清鐵13.4μmol(75μg/dl),總鐵結(jié)合力 53.7μmol(300μg/dl),鐵飽和度25%,以貧血原因待查于1991年5月12日入院。體檢中度貧血貌,瞼結(jié)膜、口唇、軟腭、皮膚、甲床均較蒼白。雙手指甲扁平,并呈淺勺狀。頭發(fā)干枯、無光澤。心尖部聞及收縮期Ⅱ級柔和吹風(fēng)樣雜音,肛門膝肘位3點(diǎn)鐘處查見紫紅色赤豆大隆起軟物一顆。入院后檢驗(yàn):血紅蛋白60g/L,血清鐵4.48μmol(25μg/dl) ,總鐵結(jié)合力 80.6μmol(450μg/dl),鐵飽和度5.5% MCV78,8fL;MCH23pg,MCHC29%;血清鐵蛋白2μg/L;FEP100μg/dl·RBC,FEP/Hb=16.7μg/g;骨髓像顯示增生明顯活躍,粒:紅=1.2:1;紅系增生明顯活躍,以中、晚幼紅細(xì)胞為著,幼紅細(xì)胞體積小、胞漿少、著色偏藍(lán);成熟紅細(xì)胞大小不均,以小為主,中心淡染區(qū)擴(kuò)大;骨髓小粒組織細(xì)胞內(nèi)可染鐵陰性,鐵粒幼紅細(xì)胞Ⅰ型7%,提示缺鐵性貧血。入院后給予口服硫酸亞鐵0.3g,3/d。婦科檢查符合子宮肌瘤,建議必要時(shí)手術(shù)治療,鑒于患者貧血的診斷已經(jīng)明確,導(dǎo)致貧血的原因亦已查清,可按既定治療方案在門診進(jìn)行治療觀察,待貧血糾正后,再聯(lián)系婦科手術(shù)治療。經(jīng)李志興主治醫(yī)師決定,于1991年5月22日出院,共住院10天。醫(yī).學(xué).全.在線m.52667788.cn 出院診斷: 1.缺鐵性貧血 2.子宮肌瘤 3.外痔 出院時(shí)囑咐: 1.注意營養(yǎng),糾正偏食,多食富含鐵質(zhì)的食物。 2.繼續(xù)口服硫酸亞鐵0.3g,3/d。暫定每周門診隨訪復(fù)查血像。 3.婦科情況由婦科門診隨訪。 李敏/林文杰 (李艷紅 錢尚華) |
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文章錄入:凌云 責(zé)任編輯:凌云 | |||||
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