門診記錄（二）

姓名 黃遠(yuǎn)山 性別 男 年齡 19歲   門診號(hào)911105

初診記錄

1991-11-14  全身癢性皮疹1年，加重3個(gè)月。

去年冬季發(fā)現(xiàn)四肢有較多紅色皮疹，綠豆大小，略高出皮面，稍癢，以后皮疹逐漸擴(kuò)大部分融合成片，其上有較多白色鱗屑，并逐漸向軀干發(fā)展。冬重夏輕，手、足掌及面部無皮疹。發(fā)病以來無發(fā)熱及關(guān)節(jié)疼痛。皮疹曾涂藥治療，一度好轉(zhuǎn)。

體檢  一般情況佳，全身除面、手掌及足跖外，均可見多數(shù)散在分布1～2cm大小的紅斑，邊界清楚，表面覆蓋許多干燥的銀白色鱗屑，刮去表面鱗屑可見一層發(fā)亮的半透明薄膜，刮除薄膜可見散在點(diǎn)狀出血。部分皮損融合呈大片狀，以背部較明顯，頭部損害毛發(fā)呈束狀，指、趾甲均正常。

處理            診斷

1.查血白分：WBC7.6×10⁹/L,N70%,L30%         銀屑病，尋常型

2.乙雙嗎啉0.2×20,0.2 tid

3.倍他米松尿素霜30g×3，涂于皮疹處qid

4.維生素C0.25×40，0.25tid

文  海

急診記錄

姓名 姜明圣 性別 女 年齡 15歲  門診號(hào)910950

初診記錄

1991-9-17  17:13 T37.1℃  左胸疼痛3天，發(fā)疹1天。

患者近周來因“感冒”疲倦乏力，全身不適，納差，但無發(fā)熱。3天前左胸皮膚有持續(xù)性針刺樣疼痛。今晨發(fā)現(xiàn)左胸皮膚上出現(xiàn)紅斑及水皰，疼痛加重。無咳嗽及咯痰。

體檢  一般情況良好，左胸壁沿第四肋間神經(jīng)分布有三簇水皰，呈粟粒至綠豆大小，皰壁緊張發(fā)亮，內(nèi)容透明，基底潮紅。胸部損害未超過胸骨，背部未超過脊柱。左腋窩淋巴結(jié)腫大，并有壓痛。

處理     診斷

1.Inj VitB₁₂0.1mg×5 S.0.1mg 1Mqd    帶狀皰疹，左胸

2.ABOB 0.1×20,S.0.1 tid

3.Transfer factor 2ml×5 S.2ml H bihebd(2/周)

文海

（廖萬清/溫海）
臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫示范

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