出院小結(jié)

1991-12-15  患者男性，72歲，因慢性咳嗽、咯痰16年，加重伴發(fā)熱2天，發(fā)作性胸骨后悶痛1年余，于今年10月10日經(jīng)門診收治。入院后，給予青霉素、氨芐青霉素抗感染和氨茶堿、竹瀝油、溴己辛（必漱平）等治療。2周后感染控制，咳嗽、咯痰減輕，體溫正常。并予控制飲食和消心痛、硝苯碇、降脂平等藥物治療，以及體外反搏3個療程，患者一般活動無胸痛及氣急。最近復(fù)查血糖6.2mmol/L，膽固醇5.7mmol/L，甘油三酯1.7mmol/L，心電圖基本正常。體檢一般情況好，血壓17.3/8.0kPa，兩肺底仍有少許心率70/min，律齊。肝肋下1cm，質(zhì)軟，無壓痛，雙下肢無浮腫。

出院診斷

1.慢性支氣管炎，急性發(fā)作期，阻塞性肺氣腫；

2.冠心病，勞累性心絞痛，穩(wěn)定型；

3.高脂血癥；

4.糖尿病，非胰島素依賴型；

5.老年性震顫；

6.前列腺良性增生；

7.雙側(cè)老年性白內(nèi)障；

8.全口義齒。

囑咐

1.堅持飲食療法，適當(dāng)活動，防止感冒

2.氨茶堿0.1g，必漱平16mg，心痛定10mg，非諾貝特100mg，均為每日3次。硝酸甘油0.5mg舌下含化，每4h，必要時醫(yī) 學(xué) 全 在線m.52667788.cn

3.2周后門診隨訪

陳敏蘇/張大平

復(fù)診、隨訪記錄

1991-12-30  患者出院已2周，堅持控制飲食，口服氨茶堿、必漱平、消心痛、非諾貝，已無明顯咳嗽、咯痰、氣急及胸痛。

體檢  一般情況好，血壓18/10kPa，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無怒張，兩肺底有少許濕羅音。心率74/min，律齊，肝肋下1cm，雙下肢無水腫。

處理  飲食與藥物治療與出院時相同。一月后復(fù)查血糖、血脂及肝功能。

陳敏芳

1992-1-30  目前仍無明顯咳嗽、咯痰，無氣急、胸痛。

體檢  血壓18/10kPa，結(jié)膜無黃染，口唇無發(fā)紺，兩肺底仍可聞及少許濕羅音，心率80/min，律齊，肝肋下1cm，雙下肢無浮腫。復(fù)查血脂、血糖、肝功能均正常。

處理

1.長期控制飲食

2.氨茶堿、必漱平、消心痛、硝苯吡啶繼續(xù)服用

3.因血脂水平均正常，停用降脂藥物非諾貝特，改用魚油制劑多烯康

陳敏芳

（宋維/盧珊舟）
臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫示范

上一頁  [1] [2]