病案書寫規(guī)范內(nèi)分泌內(nèi)科病歷

1991-7-8 轉(zhuǎn)科記錄（轉(zhuǎn)出記錄）

胡鳴鳳，女，32歲，江蘇省鹽城市人，上海橡膠公司工人。

病人因怕熱、多汗、多食、消瘦5年，胸悶、心悸1月余，于1984-4-30入院。

病人于1986年1月始怕熱、多汗、多食、消瘦，曾測T₄283.lnmol/L(20µg/ml)，攝¹³¹I率：3h98%,24h90%，經(jīng)他巴唑治療10個月，病情控制，自行停藥。停藥半年后復發(fā)。今年4月出現(xiàn)心房纖顫。

入院體檢  休溫38℃,脈搏120±/min,血壓20/10.7kPa(150/80mmHg)，一般無特殊。上眼瞼攣縮。甲狀腺彌漫對稱性Ⅱº腫大，質(zhì)軟，無結(jié)節(jié) ，伴震顫及血管雜音。有頸動脈搏動。心率150±/min，心律絕對不齊，肺無特殊，肝、脾肋下未觸及，有指顫。

入院檢查    ①T₄283.lnmol/L(22µg/dl)，T₃4.62nmol/L(3µg/ml)；②攝¹³¹I率3h93.7%,24h100%；③肝、腎功能、血電解質(zhì)均正常；④血膽固醇3.88mmol/L(150mg/dl)；⑤TSH、TRH興奮試驗均提示病變部位在甲狀腺；⑥心電圖示心房纖顫。

入院后經(jīng)他巴唑治療2個月，病情已控制。心率80～90/min，心律絕對不齊；體重增加，出汗減少，每日進主食500g左右。由于病程較長、病情較重，又是復治，估計單用藥物難以根除，所以邀請普通外科醫(yī)師會診，是否考慮手術治療。會診認為有手術指征，目前甲亢控制較好，可以轉(zhuǎn)普外手術。手術危險性及預后及與本人家屬交代，病人及家屬表示理解。

轉(zhuǎn)科診斷   甲狀腺功能亢進，由于毒性彌漫性甲狀腺腫；合并持續(xù)性心房纖顫。

郭大軍

1991-7-8 轉(zhuǎn)入記錄（普通外科）

胡鳴鳳，女，32歲，江蘇省鹽城市人，上海橡膠公司工人。病人因怕熱、多汗、多食、消瘦5年，胸悶、心悸1月余，于1991-4-30入院。

病人于1986年1月始怕熱、多汗、多食、消瘦，曾測T₄283.lnmol/L，攝¹³¹I率3h98%,24h90%；經(jīng)他巴唑治療10個月，病情控制，自行停藥，半年后復發(fā)。今年4月出現(xiàn)心房顫動，靜注去乙酰毛花甙丙心率減慢，口服異搏定后轉(zhuǎn)為竇性。4月10日又出現(xiàn)心房纖顫，并持續(xù)至今。因T₄及攝¹³¹I率仍高，收入內(nèi)科診治。經(jīng)他巴唑治療2個月，病情控制，心率已減慢至80～86/min，心律絕對不齊；體重增加，出汗減少，每日進食500g左右。由于患病已5年，病情較重，又是復治，有手術指征。目前心、肝、腎功能正常，無手術禁忌證。甲狀腺功能亢進癥狀已控制，經(jīng)半個月術前準備后，可行甲狀腺次全切除術。轉(zhuǎn)本科前，已與家屬交代：①甲狀腺血管豐富，可能因大出血而危及生命；②可能有術后甲狀腺功能減退而需長期甲狀腺替代治療；③手術過程中可能影響喉返神經(jīng)，導致聲音嘶啞。病人及家屬表示理解，并已簽字。

體檢 17.3/10.7kPa.一般無特殊，上眼瞼攣縮，輕度突眼，咽無充血，扁桃體不大。頸軟，氣管居中，頸動脈搏動不顯，頸靜脈無怒張。雙肺聽診呼吸音清晰，未聞干、濕羅音。心界不大，心率80±/min，心律絕對不齊。肝、脾肋下未觸及。脛前無局限性粘液水腫，無杵狀指、趾。指顫陽性。

外科情況    頸部對稱，運動自如，無抵抗。甲狀腺呈彌漫性對稱性Ⅱº、腫大，質(zhì)地較柔軟、光滑、無結(jié)節(jié) ，未觸及震顫，血管雜音輕微。

術前診斷    甲狀腺功能亢進，毒性彌漫性甲狀腺腫大；合并心房纖顫，持續(xù)性。

擬定手術    甲狀腺次全切除術。

陳正力/衛(wèi)紅

（劉志明  張本立）  

1991-7-18 術前小結(jié)

胡鳴鳳，女，32歲，已婚，江蘇鹽城人，工人。

病情摘要    患者自1986年1月始怕熱、多汗、多食、消瘦，經(jīng)外院診斷甲亢，經(jīng)他巴唑治療10月，病情控制，自行停藥，半年后復發(fā)，今年4月出現(xiàn)持續(xù)性房顫，4月30日收治內(nèi)科，經(jīng)他巴唑治療2個月，病情控制，心率減慢，體溫正常，但房顫仍持續(xù)。

術前診斷    甲狀腺功能亢進，毒性彌漫性甲狀腺腫，合并心房纖顫。

診斷依據(jù)    ①長期怕熱、多汗、多食、消瘦病史；②T₄及¹³¹I 攝取率增高；③他巴唑治療有部分療效；④持續(xù)性房顫。

擬行手術    甲狀腺次全切除術。

擬行麻醉    頸叢神經(jīng)阻滯加局麻。

術前準備    ①術前有關檢驗：血紅蛋白120g/L，紅細胞計數(shù)4.2×10¹²/L，白細胞計數(shù)7.0×10⁹/L，中性74%，淋巴26%，T₄283.lnmol/L，T₃4.62nmol/L，攝¹³¹I率3h93.7%,24h100%；②心電圖：心房纖顫；③具體術前準備：心得安40mg q8h，復方碘溶液5gtt tid,一周。

手術討論    1.仰臥位，頸下墊砂袋，使頸充分后仰伸展，2.切口：胸骨切跡上方常規(guī)弧形橫切口，逐層分離，至頸深筋膜，將頸前靜脈縫扎，切開正中線各層，逐層分離，至甲狀腺前肌群，雙側(cè)切斷，分別牽開，結(jié)扎甲狀上動靜脈，結(jié)扎切斷甲狀腺中靜脈，下靜脈、鈍性分離峽部后切斷，游離甲狀腺，3.在甲狀腺后部預定切線上用一排蚊式彎止血鉗，在其上方及峽部逐層切開，在包膜內(nèi)剪除側(cè)葉的90%，將殘留的甲狀腺組織固定在氣管前壁。4.術中注意檢查切下組織中如有甲狀旁腺組織，應立即將其埋入胸鎖乳突肌內(nèi)，并隨時防止引起大出血及損傷喉返神經(jīng)。

手術記錄

手術日期   1991-7-19  開始8:00 結(jié)束10:30

術前診斷   甲狀腺功能亢進，毒性彌漫性甲狀腺腫，合并持續(xù)性房顫

術后診斷   同上

手術名稱   甲狀腺次全切除術

手術者 孫琪 陳正力 衛(wèi)紅  護士 時云云

麻醉 頸叢神經(jīng)阻滯加局麻  麻醉者 朱云

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