病案書寫規(guī)范腎臟內科病歷

第八節(jié) 腎臟內科病歷

一、腎臟病內科病歷內容及書寫要求

可按一般病歷內容及要求書寫，但須注意下列各項：

（一）病史  現(xiàn)病史中應著重描述蛋白尿、血尿發(fā)生及發(fā)展經(jīng)過，與上呼吸道感染、皮膚化膿病灶及其他感染的關系。有無伴隨高血壓、浮腫、關節(jié)炎、皮疹、發(fā)熱、咯血等。蛋白尿的輕重及與體位、過冷、過熱、劇烈運動等的關系。血尿是眼觀的還是鏡觀的，有無腰痛或排尿痛。血尿是持續(xù)性還是發(fā)作性。有無膿尿及尿路刺激癥狀。尿量是否異常。若有少尿或無尿，應追詢可能的原因，如感染、過敏、血容量減少、腎毒性物等。腎臟病可繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、乙型病毒性肝炎、淀粉樣變、淋巴瘤及各種實體瘤，應搜尋這些基礎病的線索。腎臟病的病因，常見者如免疫性炎癥、創(chuàng)傷、代謝紊亂、血管病變及血凝機制紊亂、新生物、各種感染、各種腎毒性藥物（尤其是氨基糖甙類抗生素過量或過敏）、先天性或遺傳性缺陷，均應注意搜尋。機體喪失80%腎功能時仍能耐受，僅憑癥狀有時難以判定腎臟病變程度，尚須靠實驗室檢查及細致的臨床觀察。對貧血、營養(yǎng)狀況及一般體質的變化應注意記錄。對少見的腎肺綜合征（Goodpasture syndrome），腎小管性酸中毒等，宜先復習有關基本知識，然后采集病史及體檢。對先天性遺傳缺陷所致的遺傳腎炎（Alport綜合征），應注意采集有關的家族史。慢性腎盂腎炎、腎結核病變常隱匿進行，詢問病史時應注意這些特點，以免遺漏。個人史中應注意有無接觸腎毒性物如放射線，重金屬鉛、汞、鎘 ，有機化物如四氯化碳等。預防接種疫苗有時可使腎炎復發(fā)、加劇，應注意詢問。

（二）體格檢查  注意血壓及四肢血管搏動情況，呼吸有無氨味，發(fā)育、營養(yǎng)及意識狀態(tài)，皮膚有無皮疹、搔痕、尿素霜、色素深淺異常、紫癜及出血。有無浮腫、貧血。淺表淋巴結有無腫大。有無視力障礙。頸靜脈 是否怒張。肝、脾腫大否。有無心包積液、心包摩擦音。心界、心律及心雜音情況。肺野有無干濕羅音，有無胸、腹腔積液。腎區(qū)有無紅腫、叩壓痛及腫塊。腹部有無血管雜音。胸胱區(qū)有無腫物、壓痛或尿潴留。骨骼有無壓痛。腱反射減弱否。

（三）檢驗及其他檢查  尿常規(guī)檢查（含尿比量）至少作三次。少尿者作24小時尿定量。疑尿路感染者作中段尿培養(yǎng)及菌落計數(shù)至少三次，疑腎結核時作尿結核菌培養(yǎng)。Wright染色法作尿細胞形態(tài)學檢查有助于診斷腎盂、輸尿管及膀胱細胞癌。腎功能應包括內生肌酐清除率。血尿者應作尿紅細胞形態(tài)學檢查及三杯試驗。蛋白尿者作24小時尿蛋白定量、尿本周氏蛋白檢查、尿蛋白選擇性指數(shù)測定。按需要選作有關SLE、淀粉樣變、乙型病毒性肝炎以至各種實體瘤、淋巴瘤的檢查。X線腹部平片、靜脈腎盂造影、放射性核素腎圖，以及必要時作腎穿刺活檢。

（張本立）

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